STATUS ILMU PENYAKIT MATA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ATMAJAYA
JAKARTA

STATUS PASIEN BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT ATMA JAYA`

1. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. A
……………………………………. Agama : Islam
………………………........
Jenis Kelamin : Petemiphan
……………………………………. Pendidikan : SD
………………………........
Umur : 70 tahun
……………………………………. Pekerjaan : IRT
………………………........
Bangsa / suku : Indonesia /jawa
……………………………………. Alamat : pluit
………………………........

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Satal pada Kedua Kelopale mata

Keluhan Tambahan : Kedua Mata buram

mata sejak 6 bulan SMRS, gatal hilangterasa
Riwayat Penyakit Sekarang : passion mewasa getal pada kelopak
passion berkegiatan di luar rugan, passion masih dapatmenston TVdngan
timbul,
gatal diperberat Setelah
nyaman
gotal membails saat
menggunakah shot dari dokter mata (xitrol dan lytees), gatal sering disvoutpata

pasien
pasien
RemilikiRebiasa erucellata ecamat
daankenggaralRelopalemataketikaterasaaled
buranmirip sebelum kafarakhamun lebih
merasa
operasi terrng-

mata, bengteak, mata mengganjals pengalih

atan
gelap.
EC. Nyeripada
more merch derair
hitam, disanghal
7), IC, Sebret
passen
pengelihatan dengan bintika-bintile
katavak kedua mata
Riwayat Penyakit Dahulu : postoperasi
Ib bulan young Lala
Riwayat Penyakit Keluarga : Reluarga tidak ada penyakitseropa
pasion tidak take
mengenar divory atpenyakit
koniskalrarga
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : baik
………………………….. 113/73mmH9
Tensi : ………………… Nadi : alx/menit
…………..
Kesadaran : ………………………….. Suhu : ………………… RR : …………..
COMPOS Mentis 36.5.2 20+/ memt
BB:
Thorax : Pulmo : …………………………..
tidale diperitsa TB: 144(m 40wn

Cor : …………………………..
tidak diperiksa
Abdomen : tidale
diperilsa
………………………….. THT: …………………….
Lidak diperibsa
tidak dipering
Extremitas : ………………………….. Gigi: …………………….
tidak diperilsa

status mata edit.doc 1

IV. STATUS OFTALMOLOGIKUS
A. Asies Visus T18:0p19mmLg
AVOD : 6/18ph4/7,5 OS 19 mmitg
AVOS : 6/12446/7,5
P.D. : 62n1M)

Pemeriksaan di kamar terang

OD OS
1. Supersilia:
Lengkap Englan
………………… lengkap
…………………
Alopesia ………………… …………………
⑨

Sikatriks ………………… …………………

-
⑤

2. Eksoftalmus …………………
-

………………….
-

Enoftalmus ………………… ………………….

④ -

3. Palpebra superior :
Bengkak ………………… ………………….
2

Hiperemis …………………
~

………………….
-

Benjolan …………………
2

………………….
m

Blefarokalasis ………………… ………………….

↑
-

Ptosis ………………… ………………….

⑥
-

Lain-lain …………………
-
………………….
-

4. Palpebra Inferior :
Bengkak …………………
-

………………….a

Hiperemis ………………… ………………….

-
②

Benjolan ………………… ………………….

m

Lain-lain ………………… ↳

………………….~>

5. Area Lakrimal :
Bengkak ………………… ………………….
- -

Hiperemis ………………… ………………….

-
~

Fistel ………………… ………………….

-
-

6. Margo palpebra superior & silia :

Bengkak …………………
-

………………….-

Hiperemis ………………… ………………….

-
-

Sekret ………………… ………………….

-
-

Ulkus …………………
-

…………………. -

Skuama I
………………… ………………….
+

Menebal ………………… ………………….

-

Trikiasis ………………… ………………….

-
-

Madarosis ………………… ………………….

-
-

Ektropion ………………… ………………….

⑤

->

Entropion ………………… ………………….

-
~

Benjolan ………………… ………………….

- -

Lain-lain ………………… ………………….

-

status mata edit.doc 2

 7. Margo palpera superior & Cilia :

Bengkak …………………
&

………………….
-

Hiperemis ………………… ………………….

- *

Sekret ………………… ………………….

②
a

Ulkus ………………… ………………….

Skuama
Menebal
I
…………………
…………………
F
………………….
………………….
⑨

Trikiasis …………………
④

………………….
-

Madarosis ………………… ………………….

-

Ektropion ………………… ………………….

④ -

Entropion ………………… ………………….

-
·

Benjolan ………………… ………………….

-
~

Lain-lain ………………… ………………….

2

8. Punktum Lakrimalis :

Normal normal
………………… normal
………………….
Sekret …………………
-

………………….
-

9. Epikantus : ………………… ………………….

- -

10. Konjungtiva tarsalis superior :

Bengkak …………………
-
………………….
·

Hiperemis …………………
-

………………….
④

Anemia …………………
~

………………….
&

Prefolikel …………………
②

………………….
-

Folikel …………………
-

………………….
-

Papil ………………… ………………….

a
-

Kalazion …………………
~

………………….
-

Litiasis ………………… ………………….

↳
②

Simblefaron …………………
⑤

…………………
②

Lain-lain …………………
-
………………….
①

11. Konjungtiva tarsalis inferior :

Bengkak …………………
④

………………….
↓

Hiperemis …………………
-

………………….
-

Anemia …………………
-

………………….
④

Prefolikel ………………… ………………….

-
④

Folikel ………………… ………………….

2

Kalazion ………………… ………………….

- -

Litiasis ………………… ………………….

- -

Lain-lain / simblefaron ………………… ………………….

-
-

status mata edit.doc 3

 12. Konjungtiva forniks superior :

Bengkak …………………
⑨

………………….
⑤

Hiperemis …………………
②

………………….
⑥

Folikel …………………
-

………………….
2

Simblefaron ………………… ………………….

-
-

Lain-lain ………………… ………………….

-
-

13. Konjungtiva forniks interior :

Bengkak …………………
-

………………….
~

Hiperemis …………………
~

………………….
~

Folikel …………………
-

………………….
-

Simblefaron ………………… ………………….

a
②

14. Konjungtiva :

Kemosis …………………
a
………………….
-

Hiperemia ………………… ………………….

-

Pterigium ………………… ………………….

-
-

Pinguicula ………………… ………………….

④
-

Flikten ………………… ………………….

-
-

Nevi pigmentosus ………………… ………………….

-
m

Melanokarsinoma ………………… ………………….

-
-

Perdarahan Subkonjungtiva ………………… ………………….

-

Injeksi konjungtiva ………………… ………………….

- ⑨

Injeksi siliar ………………… ………………….

-
-

Injeksi episklera ………………… ………………….

~
-

Simblefaron ………………… ………………….

&

Lain-lain ………………… ………………….

- -

15. Kornea :

Kejernihan ………………… jernb

………………….
Edema
Infiltrat
jerniz
…………………
…………………
………………….
………………….
Ulkus …………………
E
………………….
-

Nebula ………………… ⑨

………………….
Makula ………………… ………………….
2

Leukoma ………………… ………………….

~ -

Neovaskularisasi ………………… ………………….

2
a

Tes Plasido …………………

tidal dilakukan tidak dilaeulean
………………….
tidak dilakkas tidal dilaklears
Tes Fluoresen ………………… ………………….
tidak dilaterken tidark dilakukan
Tes Sensibilitas ………………… ………………….
Lain-lain ( pannus ) …………………
~

………………….
↑

status mata edit.doc 4

 16. Limbus kornea :
Arkus senilis ………………… -
…………………. m

back be Segalaarah back be

17. Pergerakan bola mata ………………… Segala arah
………………….
1 1
I ↑ ↑ #

# D # *

1 * a A
# X
18. Tonometri :
Digital ………………… ………………….

I
Schiots ………………… …………………. tidate
Aplanasi ………………… ………………… dilaleclas
Pneumo ………………… …………………

19. Kampimetri (bjerum): tidal dilaklea

………………… tidak dilalutar
………………….

B. Pemeriksaan di kamar gelap / obligue illumination :

1. Kornea :
Kejernihan jelmil
………………… jernil
………………….
Infiltrat ………………… ………………….
Ulkus ………………… ⑤

…………………. -

Nebula ………………… -

………………… -

Makula ………………… -

…………………. -

Leukoma ………………… ………………….

-

Keratis presipitat ………………… -

…………………. -

Neovaskularisasi ………………… ………………….

~
⑨

Lain-lain ( pannus ) ………………… ⑨

…………………. -

2. Kamera okuli anterior :

Kedalaman dalam
………………… dalam
………………….
Kejernihan jernin
………………… jernis
………………….
Flare ………………… -

…………………. -

Hipopion ………………… ………………….

&
a

Hifema ………………… ………………….

-
-

3. Iris :
Warna colelat
………………… cokelat
………………….
↑
Gambar radier ………………… ………………….
Eksudat ………………… I ………………….
-

Atrofi ………………… ………………….

↓

Sinekia anterior ………………… -

………………….
->

status mata edit.doc 5

 Sinekia posterior ………………… ………………….
-
-

Oklusi pupil ………………… ………………….

- ④

Iris bombe (bomwans) ………………… ………………….

a
①

Iridodialisis ( iridodonesis ) ………………… ………………….

②
⑨

Lain-lain ………………… ………………….

-
&

4. Pupil :
Bentuk bulat
………………… bulat
………………….
Regularitas regular
………………… regular
………………….
Isokor …………………
Isokor ………………….
isoleor

Reaksi cahaya langsung …………………

+ ………………….
+
+ ↓
Reaksi cahaya tak langsung ………………… ………………….
Besar ( N : 4mm ) …………………
↳mm Gmm
………………….
#
Reaksi akomodasi …………………
t ………………….

5. Lensa :
Kejernihan jernity
………………… jewnin
………………….
Shadow test …………………
②

………………….
Lain-lain pseudophalei
………………… pseudophali
………………….

6. Vitreous Humor:
tidal dilaklar tidate dilaklea
Kejernihan ……………….. ………………….
Perdarahan tidak dilakolean
………………… tidal dilakulean
………………….

7. Oftalmoskopi :
Papil : batas ………………… ………………….

1
warna ………………… ………………….
Eskavasi (C/D r) ………………… ………………….
lamina kribrosa ………………… ………………….
pembuluh darah ………………… …………………. tidale

Retina : arteri ………………… …………………. diperiles a

vena ………………… ………………….

bercak/eksudat ………………… ………………….
perdarahan ………………… ………………….

Makula lutea : fovea sentralis ………………… ………………….

warna ………………… ………………….
lain-lain ………………… ………………….
V. Ringkasan
keluhankedua kelopale gafalsejak
1. IAnamnesis : My.
AFO tahundatang be poliklinik dengan mata

timbul, memberat ketike berbagiatan di luar rangan, membaik

us as
het ha
bulan St. Gatal dirasakan kilong tidakmenggangu lgiatan seharihari
mata broam, berkeablenamun
menggunakan obat dari doleter mate, passion juga mengelsh
mentis, TTVdbn
Readan umum bail, tampal sakitringan, compos
2. Pemeriksaan fisik :
"/10ph" /7
padla
AVOD
Status oftalmologikus : pemexiksan offalmologi visus

status mata edit.doc 6

VOS*2
A
ph 6/755, tekanan intra olciler op19 mmHg, OS19umHg
VI. Diagnosa Kerja : ODS pseudophalia, blepharitis samosa
batarate seamles
VII. Diagnosa Banding : blepharitis angularis,

VIII. Terapi : Lyteers ed 4dd gttlODS

ODixitrol eddue dimargo palpebra
IX. Anjuran : edules,eyelid hygine
compres hangat 2tlo'
X. Prognosis :
and vitam bonam
q(10
ad :
quo functional bonam
and sanationam: dubia
quo

status mata edit.doc 7