CEK KELENGKAPAN REKAM MEDIS

(DEFICIENCY/INCOMPLETE RECORD)

NAMA : NOMOR RM :

IDENTITAS SINGKAT LAPORAN OPERASI

TEMPERATUR LIST LAPORAN ANASTESI

RESUME RECOVERY ROOM

Keadaan pulang
Diagnose PULANG PAKSA
Operasi
Tanda Tangan SURAT KEMATIAN

SURAT REFERAL LABORATORIUM

ANAMNESA …………………………………………………………….
Tanggal …………………………………………………………….
Tanda Tangan …………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK FISIOLOGI KLINIS

Tanggal
Tanda Tangan …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
CATATAN HARIAN DOKTER
Tanggal ASKEP
Tanda Tangan
KETERANGAN
CATATAN HARIAN PERAWAT
Tanggal
Tanda Tangan

KONSULTASI

INFORMED CONSENT

Ternate………………

Petugas Rekam Medis