PPI IPCD oleh PERDALIN PUSAT

Surabaya, 21-23 Desember 2018

TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

• Setelah mengikuti pembelajaran

ini peserta memahami audit
program PPI dengan baik dan
benar sesuai standar
Setelah proses pembelajaran ini peserta memahami
Pengertian audit
Tujuan audit
Macam-macam audit
Tahapan audit
Pelaksanaan Audit

TUJUAN PEMBELAJARAN
KHUSUS
POKOK /SUB POKOK BAHASAN

Pendahuluan
Pengertian audit
Tujuan audit
Macam-macam audit
Tahapan audit
Pelaksanaan Audit
Kesimpulan
Audit PPI
•penting untuk melihat kepatuhan petugas kesehatan
dalam pelaksanaan PPI
•meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara
komprehensif di RS
•perlu isu dari yang sudah memiliki SPO
•Mulai pengamatan  intervensi (upaya perbaikan) dan
evaluasi keberhasilan
 HAIs MASALAH Mortalitas
Morbiditas

HH
APD
Limbah
Lingkungan
VAP,IAD Peralatan
IDO,ISK Linen
Kes. Karyawan
Penempatan Pasien
Etika batuk
Penyuntikan yang aman
Praktil lumbal punksi

Airborne
Menerapkan Droplet
Bundles of Contact
HAIs

Komite PPI
Tim PPI
Monev, ICRA Eksternal
Audit Internal Struktur organisasi
Uraian tugas
 Pengertian audit
• Audit artinya memantau pelaksanaan praktek apakah
sesuai dengan standard. Membandingkan situasi yang
aktual dengan yang tertulis di SPO dan kebijakan
• Audit dapat digunakan untuk meningkatkan mutu
pelayanan RS tanpa budaya menyalahkan, dan
digunakan untuk risk assessment, strategic planning dan
root cause analysis
• Tim audit yang baik adalah dapat membuat
perencanaan ,penerapan dan memberikan umpan
balik yang tepat
• Hasil Audit dapat menunjang lainnya melalui bentuk
variasi dari laporan audit

Audit
 PENGERTIAN AUDIT
Pemeriksaan terhadap sistem, keamanan dan
pelaksanaan suatu kegiatan untuk menilai
kepatuhan terhadap kebijakan prosedur internal
atau terhadap standar eksternal
(htpp;www.yourdictionary.com/audit)
Suatu proses sistematik, independen,
terdokumentasi dalam memperoleh bukti yang
terpercaya dan teruji untuk dinilai secara objektif
sampai dimana kriteria yang diaudit terpenuhi 
kebijakan, prosedur, persyaratan (ISO 19011:2011)
TUJUAN AUDIT

• Mendapatkan data dasar kepatuhan implementasi

Program PPIRS
• Menilai keberhasilan program PPI
• Meningkatkan mutu pelayanan
MACAM AUDIT
Audit Produk
 Audit hasil atau pelayanan  apakah memenuhi
persyaratan spesifikasi, standar pelaksanaan,
kebutuhan pelanggan
Audit Proses
Memastikan proses dikerjakan sesuai ketentuan /
standar yang berlaku
Audit Sistem
Memeriksa berdasarkan bukti objektif unsur dalam
manajemen sistem apakah sudah dirancang tepat,
efektif, tercatat dan diterapkan sesuai jenis
kebutuhan
AUDIT PROSES
Komponen Audit Proses antara lain :
Memeriksa sesuai standar suatu peralatan  terkait
waktu, suhu, tekanan, kelengkapan alat, ketepatan,
ketelitian
Memeriksa proses pengerjaan meliputi peralatan,
bahan, petugas, lingkungan , metoda  standar
prosedur operasional (SPO) , instruksi kerja (IK), hasil
Memeriksa ketepatan dan efektivitas kontrol yang
ditentukan oleh instruksi kerja (IK) dan spesifikasi
proses
Bertujuan menilai hasil terkait kinerja proses yang
diaudit
 EMPAT TAHAPAN
AUDIT
1. Persiapan :
Segala sesuatu yang dipersiapkan sebelum proses
audit oleh semua pihak yaitu auditor, pelanggan,
manajer program  agar proses audit sesuai objektif
/ keperluan pelanggan
2. Pelaksanaan
Tahap pelaksanaan / kerja lapangan meliputi
pengumpulan data sejak kedatangan auditor sampai
saat penutupan kunjungan (exit meeting) terdiri atas
audit manajemen di tempat, bertemu dgn yang
diaudit/auditee, mempelajari proses dan sistem
kontrol , memastikan kontrol bekerja, komunikasi dg
auditee
13
 TAHAPAN AUDIT
3. Pelaporan
• Melaporkan hasil pemeriksaan  memberikan data
yang tepat dan jelas sebagai dasar bagi manajemen
untuk mengangkat permasalahan. Proses audit
dianggap selesai / closed setelah laporan temuan
oleh auditor kepala atau setelah tindakan perbaikan
dianggap sudah dilakukan
4. Tindak lanjut dan Penutupan
• ISO 19011, klausul 6.6 “ Audit dianggap selesai ketika
semua kegiatan audit telah dilaksanakan atau
setelah disepakati pelanggan
14
Audit Internal RS
• Audit dokumen (Kebijakan, SPO, IK) 
mencermati hal yang dapat menimbulkan
masalah sebelum menjadi kenyataan
• Hasil temuan proses audit  menjadi dasar
tujuan pelatihan /edukasi yang terarah dan
terprogram
• Bertujuan  meningkatkan kualitas layanan,
komunikasi antar petugas, menurunkan risiko
untuk pasien termasuk HAIs
1. PERSIAPAN

• Segala sesuatu yang dipersiapkan sebelum proses audit oleh

semua pihak yaitu auditor, manajer program, pelanggan 
agar proses audit sesuai kebutuhan pelanggan
• identifikasi masalah dan tetapkan masalah yang paling
dianggap kritis / mengkhawatirkan  menyusun daftar
pertanyaan  dalam bentuk cek list
• Tetapkan waktu pelaksanaan audit
FORM. AUDIT HH
 RUANG LINGKUP AUDIT CSSD YA Tidak
Aspek Managerial
1 Ada kebijakan sterilisasi
2 Ada pedoman sterilisasi
3 Ada panduan sterilsasi
4 Ada program Sterilisasi
5 Ada struktur Organisasi
6 Ada kalibrasi mesin sterilisator
TOTAL Skor
Aspek Klinis
1 Ada SOP kebersihan tangan
2 Ada SOP penggunaan APD
3 Ada SOP pengendalian lingkungan
4 Ada SOP pengelolaan limbah
5 Ada SOP pembersihan peralatan
6 Ada SOP disinfeksi peralatan
7 Ada SOP sterilisasi peralatan
8 Ada SOP penerimaan barang kotor
III Sarana & Prasarana Ya Tidak
1 Sarana & Prasarana
2 Ada kamar mandi
3 Ada toilet
4 Ada ruang istirahat
5 Ada meja kerja bahan stenlis
6 Ada area penerimaan barang kotor
7 Ada area pembersihan
8 Ada area pengemasan
9 Ada area penyeterilan
10 Ada area penyimpanan
11 Ada area pendistribusian
12 Ada fasilitas kebersihan tangan
13 Ada lemari/rak peralatan steril
14 Ada alat pengukur temperatur ruangan
15 Ada alat pengukur kelembaban udara
16 Ada pengukur tekanan udara
17 Ada mesin sterilisator
 Ya Tidak
Total score Sarana
Physical Lay out
1 Terpisah pintu penerimaan &pendistribusian
2 Terpisah area pembersihan dengan pengemasan
3 Terpisah area pengemasan dengan penyeterilan
4 Terpisah area penyeterilan dan penyimpanan
5 Terpisah area penyimpanan & pendistribusia
6 Temperatur area steril 18° - 20 ° C
7 Kelembaban area steril 40- 60 %
  TOTAL Score
  SUB TOTAL Score
  I. Aspek Manajerial
  2. Aspek Klinis
  3. Aspek Sarana &Prasarana
  4.Physical lay out
  SUB TOTAL
  Tanggal
  Auditor
 NO PHYSICAL LAY OUT YA TIDAK
Loket penerimaan barang kotor dan distribusi
1 terpisah    
2 Area pembersihan dan pengemasan terpisah    
3 Area pengemasan dan pensterilan terpisah    
4 Area pensterilan dan penyimpanan terpisah    
5 Area penyimpanan dan pendistribusian terpisah    
6 Alur proses pekerjaan sesuai aturan    
7 Temperatur area steril 18° - 20° C    
8 Kelembaban area steril 40 - 60 ⁰/₀    
  Total Score    
NO ITEM YA TIDAK
1 Aspek Manajerial    
2 Aspek Tindakan / Pekerjaan    
3 Aspek Sarana dan Prasarana    
4 Aspek Physical / Lay out    
  Sub Total    
  Tanggal Audit :    

  Auditor :    
2. PELAKSANAAN
• Tahap pelaksanaan / kunjungan lapangan meliputi :
 Pengumpulan data sejak kedatangan auditor sampai saat
penutupan kunjungan (exit meeting)
• Terdiri atas :
 Audit manajemen di tempat
 Bertemu dgn yang diaudit/auditee
 Mempelajari proses dan sistem kontrol
 Memastikan kontrol bekerja
 Komunikasi dg auditee
3. PELAPORAN
•Melaporkan hasil pemeriksaan :
 Memberikan data terkait temuan yang tepat dan jelas
 Dasar bagi manajemen untuk mengangkat
permasalahan
•Proses audit dianggap selesai / closed :
 Setelah pembacaan laporan temuan oleh auditor
kepala atau
 Setelah tindakan perbaikan dianggap sudah
dilakukan
4. TINDAK LANJUT
• Audit dianggap selesai ketika :
 Semua kegiatan audit telah dilaksanakan
 Setelah temuan disepakati pelanggan
• Hasil temuan sebagai dasar :
 Tindak lanjut untuk perbaikan
 Pelatihan / edukasi untuk perbaikan segera
 Edukasi terprogram secara berkesinambungan
• Audit ulang bila dianggap perlu :
 Jadwalkan 30 hari kemudian
PELAKSANAAN AUDIT

26
1. Identifikasi masalah
• Umumnya isue/masalah  diaudit berdasarkan
standar umum/nasional yang berlaku
• Menjadi isue / topik audit bila :
• Seringkali timbul masalah pada ruang lingkup tersebut
• Wilayah dengan high volume, high risk , high cost dimana
perbaikan dapat dilakukan
• Keluhan/saran dari pasien/masyarakat
• Berpeluang untuk meningkatkan mutu pelayanan
Identifikasi masalah
atau issue

Masih rendahnya kepatuhan kebersihan tangan

pada petugas HCU pada periode triwulan pertama
tahun 2018 di RS X
AUDIT PROGRAM PPI
Audit kepatuhan melakukan Hand Hygiene
Audit kepatuhan menggunakan APD
Audit Pembuangan Limbah RS
Audit Penanganan dan Pembuangan Benda Tajam
(Sharp Handling and Disposal)
Audit Dekontaminasi Peralatan Habis Pakai
Audit Penanganan Spesimen
Audit Lingkungan
Audit Bahan Pembersih
2. TETAPKAN KRITERIA DAN
STANDAR

• Pertanyaan yang akan diajukan  harus tertulis

• Auditor harus fokus pada pertanyaan tertulis
dan tidak boleh menyimpang
• Kriteria audit harus :
• Menjelaskan apa yang akan diukur
• Unsur yang diaudit harus dapat diukur secara objektif
• Standar yang dipakai :
• Berdasarkan panduan / standar yang diakui
Menata kriteria & standar

Lima saat Hand hygiene (kebersihan tangan)

1.Sebelum menyentuh pasien

2.Sebelum tindakan aseptik
3.Setelah menyentuh darah dan cairan tubuh
4.Setelah kontak pasien
5.Setelah kontak dengan sekitar lingkungan
pasien

Tentukan rate kategori kepatuhan

≤ 75 % : Kepatuhan minimal
76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
≥ 85 % : Kepatuhan baik
 Menata kriteria & standar KEBERSIHAN TANGAN

Perawat Dokter
       
Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan
1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
  □ Seb tindakan aseptik □ HW   □ Seb tindakan aseptik □ HW
  □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan   □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
  □ Set.kontak ps tangan   □ Set.kontak ps tangan
  □ Set.kontak sktr ling.ps     □ Set.kontak sktr ling.ps  

Perawat Dokter
       
Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan
1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
  □ Seb tindakan aseptik □ HW   □ Seb tindakan aseptik □ HW
  □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan   □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
  □ Set.kontak ps tangan   □ Set.kontak ps tangan
  □ Set.kontak sktr ling.ps     □ Set.kontak sktr ling.ps  

Perawat Dokter
       
Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan
1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
  □ Seb tindakan aseptik □ HW   □ Seb tindakan aseptik □ HW
  □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan   □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
  □ Set.kontak ps tangan   □ Set.kontak ps tangan
  □ Set.kontak sktr ling.ps     □ Set.kontak sktr ling.ps  
3. PENGUMPULAN DATA /
OBSERVASI
• Jumlah sampel yang diaudit biasanya ditetapkan
secara pragmatis atau disepakati bersama
pelanggan
• Data dapat dengan sistem informasi komputer
atau secara manual
• Tetapkan jenis data yang diambil, asal sumber ,
siapa yang mengumpulkan
• Perhatikan masalah etik dan kerahasiaan bila
terkait pasien, tidak mencantumkan identitas
 Menata kriteria & standar KEBERSIHAN TANGAN

Perawat Dokter
       
Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan
1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
  □ Seb tindakan aseptik □ HW   □ Seb tindakan aseptik □ HW
  □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan   □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
  □ Set.kontak ps tangan   □ Set.kontak ps tangan
  □ Set.kontak sktr ling.ps     □ Set.kontak sktr ling.ps  

Perawat Dokter
       
Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan
1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
  □ Seb tindakan aseptik □ HW   □ Seb tindakan aseptik □ HW
  □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan   □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
  □ Set.kontak ps tangan   □ Set.kontak ps tangan
  □ Set.kontak sktr ling.ps     □ Set.kontak sktr ling.ps  

Perawat Dokter
       
Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan
1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
  □ Seb tindakan aseptik □ HW   □ Seb tindakan aseptik □ HW
  □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan   □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
  □ Set.kontak ps tangan   □ Set.kontak ps tangan
  □ Set.kontak sktr ling.ps     □ Set.kontak sktr ling.ps  
4. Analisis hasil audit dibanding standar

 Hasil dilaporkan menurut prosentase yang seharusnya (YA)

dibanding seluruh jumlah item yang ditilik
 Nilai apakah standar terpenuhi 100%
 Bila tidak  identifikasi penyebabnya
 Bila alasan penyebab dapat diterima  dapat
dipertimbangan untuk audit yang akan datang atau dijadikan
dasar untuk perbaikan
 Pada umumnya apabila tidak mencapai 100% namun sudah
mendekati  lebih baik fokus perbaikan untuk area dimana
nilai masih jauh dari angka 100%
 Bandingkan pelaksanaan dengan kriteria & standar

Kepatuhan kebersihan tangan dalam prosentase

Indikasi Dokter Perawat

1.Sebelum kontak pasien 40 60
2.Sebelum tindakan aseptik 60 70
3.Setelah kontak darah dan cairan tubuh 100 100
4.Setelah kontak pasien 60 70
5.Setelah kontak sekitar lingkungan
pasien 60 65
SKORING TINGKAT KEPATUHAN

• Skoring formula
• Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
• Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya
dan tidak dikali 100%
• Total number of “Ya”
--------------------------------------- X 100=……….. %
• Total number of “ Ya & Tidak “
5. Rekomendasi perubahan

• Setelah hasil audit diumpanbalikkan  perlu

kesepakatan dgn pelanggan terkait rekomendasi
untuk perbaikan
• Gunakan action plan (rencana tindakan) 
kapan
apa yang akan dikerjakan
oleh siapa
• Setiap butir temuan perlu didefinisikan dgn jelas,
siapa penanggung jawab dan jangka waktu
penyelesaian yang disepakati
KESIMPULAN
• Auditor adalah salah satu peran dari IPCN
• Audit harus dilaksanakan untuk melihat kepatuhan
dari petugas kesehatan terhadap standar
operasional prosedur
• Dengan meningkatnya kepatuhan petugas
kesehatan dalam melaksanakan PPI, diharapkan
insiden rate infeksi dapat diturunkan