PEDOMAN KERJA

TB DOTS
DI RSU DHARMA IBU TERNATE
Tahun 2020

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU TERNATE

Jln. A. Mononutu No. 125, Ternate 97713,
Maluku Utara
 RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU
Jln. A Mononutu No. 125, Ternate 97713,Maluku Utara
Telp.(0921)3121951,Email: rsudharmaibu@yahoo.com
Website : rsudharmaibu@blogspot.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

NOMOR : 0.00/KEP.DIR/RSUDI/III/2020

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN TB DOTS DI RSU DHARMA IBU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU

Menimbang : a. bahwa RSU Dharma Ibu selalu berupaya untuk meningkatkan

kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan
dan harapan masyarakat ;

b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutu di RSU

Dharma Ibu sangat dibutuhkan suatu Pedoman TB DOTS

c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di

atas, dipandang perlu memberlakukan Pedoman TB DOTS di RSU
Dharma Ibu ;

Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4431);
2.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5.Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
6.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/III/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PERMBERLAKUAN PEDOMAN

TB DOTS DI RSU DHARMA IBU TERNATE
KESATU : Memberlakukan Pedoman TB DOTS di RSU Dharma Ibu Ternate,
sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini
KEDUA : Tim TB DOTS bertanggung jawab dalam mensosialisasikan Pedoman
 TB DOTS ke unit-unit kerja terkait dan melaporkannya kepada Direktur
RSU Dharma Ibu;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 7 maret 2020

Direktur RSU Dharma Ibu ternate,

dr. Sutomo Raharjo, Sp.A

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sejak dahulu penyakit Tuberkulosis oleh masyarakat dikenal sebagai

penyakit menular dan merupakan salah satu masalah utama kesehatan di
masyarakat indonesia. Hal ini dapat dilihat dari masih banyaknya penderita
tuberkulosis yang ditemukan di masyarakat dan kematian yang disebabkannya.
Pada tahun 1995, puskesmas merupakan ujung tombak dalam
pelayanan di masyarakat dengan menerapkan strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Short-course). Dengan berjalannya waktu strategi DOTS
telah mulai dikembangkan di Balai Pengobatan Paru-Paru dan di Rumah Sakit,
baik rumah sakit swasta maupun rumah sakit pemerintah.
Pada tahun 2004 survey prevalensi tuberkulosis menunjukkan bahwa
pola pencarian pengobatan tuberkulosis ke rumah sakit ternyata cukup
tinggi, yaitu sekitar 60 %.
Pasien tuberkulosis ketika pertama kali sakit mencari pengobatan
ke rumah sakit. Melihat dari besarnya animo masyarakat mencari pengobatan
tuberkulosis ke rumah sakit, maka rumah sakit baptis batu membuka pelayanan
klinik TB DOTS yang bekerjasama dengan pemerintah dalam hal ini adalah
dinas kesehatan kota Ternate.
B. Tujuan

- Tujuan umum
 Pelayanan Tuberculosis dengan Strategi DOTS di rumah sakit agar dapat
meningkatkan mutu pelayanan tuberculosis di rumah sakit.
- Tujuan Khusus
 1.Menurunkan angka esakitan dan kematian penderita tuberculosis utk
mencapai millennium development goals.
 2.Menurunkan resistensi terhadap OAT.
 3.Sebagai indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit dalam
programpenanggulangan TB.
 4.Sebagai alat ukur kinerja rumah sakit dalam penanggulangan TB.

C . Tugas Pokok

BAB II
PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA

A. Pengorganisasian
Direktur bertanggungjawab menjamin untuk melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.Sebagai upaya tersebut direktur
menetapkan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme
mengarahkan,mengatur serta mengkoordinasikan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik. Direktur akan
melaporkan hasil pengukuran indikator kepada kepala yayasan.
Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien berada langsung
dibawah direktur. Ketua Komite PMKP bertanggung jawab langsung terhadap
pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di RSUDharma Ibu dan resiko yang
mungkin terjadi. Dalam melaksanakan tugasnya ketua Komite PMKP dibantu oleh
2 sub komiteyaitu:
P
ln
s
o
K
Ib
U
S
h
a
m
R
u
t
k
e
ir
D
a. Sub komite peningkatan mutu dan Manajemene Resiko
b. Sub komite keselamatan pasien
Dan akan berkoordinasi dengan komite pencegahan pengendalian infeksi,komite
farmasi dan therapy dan bagian rekam medic dan manajemen fasilitas.

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

B. Uraian Tugas
RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit,Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas,antara lain:
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih proritas perbaikan,pengukuran
menindaklanjuti hasil capaian indicator.
mutu/indikator mutu

d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program

ditingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasikan dengan
baik dalam pelaksanaannya.
dan

e. Menentukan profil indikator,metode analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja.
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data,menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
 g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan dan pelatihan PMKP.
i. Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah - masalah mutu secara
rutin kepada semua staf.
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
k. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien
l. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

C. Tata Hubungan Kerja

a. Ketua komite PMKP berkoordinasi langsung dengan direktur.
b. Ketua komite PMKP membawahi 2 sub komite dibawahnya,sub
komitepeningkatan mutu dan Manajemen Resiko ,sub komite keselamatan
pasien .
c. Ketua komite PMKP mempunyai garis koordinasi dengan komite pencegahan
pengendalian infeksi,komite farmasi dan therapy dan bagian rekam medic dan
dengan manajemen fasilitas.
d. Melalui rapat kordinasi yang dilaksanakan minimal sebulan sekali dibahas
capaian indikator mutu area klinis,area manajerial,indikator mutu sasaran
keselamatan pasien,pencegahan dan pengendalian infeksi,kefarmasian,fasilitas
dan rekam medis.
e. Rapat khusus diadakan untuk membahas masalah - masalah khusus yang
menyangkut insiden keselamatan pasien.
f. Hasil survey,monitoring dan evaluasi para tim yang termasuk di komite PMKP
disampaikan di rapat koordinasi.
g. Hasil rapat dilaporkan kepada direktur dan diteruskan kepada kepala yayasan.
h. Rapat antara sub komite diadakan oleh ketua komite sebulan sekali atau bila
ada masalah khusus yang memerlukan penanganan bersama.
i. Ketua sub komite dalam komite PMKP dapat berkolaborasi dengan direksi atau
komite - komite lain di lingkungan RSUDharma Ibu melalui ketua komite PMKP
atau langsung dengan seizin ketua komite PMKP.
j. Sub komite PMKP dapat berkolaborasi dengan pihak lain diluar RSUDharma
Ibu dengan seizin ketua komite PMKP.
k. Sub komite PMKP dapat berkolaborasi dengan kepala bidang/bagian secara
langsung dan melaporkan hasilnya kepada ketua komite PMKP.
 BAB III
PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi.

A. Pengertian Mutu
Ada beberapa pengertian mutu yang dikemukakan oleh berbagai pakar.Mutu
adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan(Crosby
P,1979).Donabedian,1980 mengemukakan mutu dideskripsikan dari 3 aspek
yaitu :input (struktur) meliputi segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga,dana,fasilitas,peralatan,bahan,
teknologi dan organisasi serta informasi dan lain - lain. Proses,yaitu interaksi
professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien atau
masyarakat).Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang penting.Output/
Outcome,yaitu hasil penilaian merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen
(pasien atau masyarakat) termasuk kepuasan dari konsumen tersebut,Institute of
medicine (IOM,2001) menyebutkan terdapat 6(enam) dimensi terkait dengan mutu
pelayanan kesehatan yaitu keamanan,efektif,berfokus pasien,ketepatan
waktu,efisiensi dan equitable.

B. Pengertian Indikator Mutu

Indikator mutu adalah suatu cara untuk mengukur mutu dari suatu kegiatan seperti
pengukuran mutu klinis,manajerial dan keselamatan pasien dengan menggunakan
instrument tertentu yang dapat digunakan sebagai sumber data mutu di rumah
sakit.Indikator mutu merupakan variable yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan.

C. Pengertian Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman,meliputi asesmen resiko,identifikasi dan pengelolaan resiko pasien.
Pelaporan dan analisis insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan
mencegah terjadinya cedera tindakan yang seharusnya diambil (PMK Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien).

D. Pengertian Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah kepada pasien (PMK Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien)

E. Prinsip Manajemen Mutu, Strategi Mutu dan Keselamatan Pasien.

a. Prinsip manajemen mutu
1. Prinsip manajemen mutu pada dasarnyaadalah pengendalian kualitas
kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
(quality of customer satisfaction) yang harus dilakukan setiap orang
pada semua unit kerja di RSUDharma Ibu.
2. Semua anggota unit kerja RSUDharma Ibu harus diikutsertakan secara
terus menerus utuk memahami,menentukan dan meningkatkan
kinerja/produktivitas unit kerja.
 3. Terus menerus berkomitmen untuk memuaskan pelanggan
4. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien secara ilmiah
menggunakan data.
5. Bekerja secara tim dan setiap anggota tim berpartisipasi aktif.
b. Strategi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1. Direktur rumah sakit berperan aktif dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien.
2. Direktur rumah sakit dan para pimpinan berperan aktif dalam memilih
area prioritas sebagai fokus area untuk perbaikan.
3. Direktur rumah sakit berperan aktif dalam pemilihan indikator di tingkat
rumah sakit (indikator area klinik,area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien)serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
4. Melakukan monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,siapa saja yang melakukan monitoring,kapan
dilakukan dan bagaimana melakukan monitoringnya.
5. Melakukan proses pengumpulan data,analisis,feedback dan pemberian
informasi kepada staf,termasuk mempertahankan perbaikan dengan
pendekatan siklus plan-do-study-action.
6. Menetapkan alur pelaporan pelaksanan pengukuran mutu rumah
sakit,mulai dari unit kepada pemilik rumah sakit.

F. Peran Direktur Dalam Merencanakan dan Mengembangkan Program

Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien
a. Memimpin rapat/diskusi terkait capaian mutu pada tahun sebelumnya yang
dihadiri direksi dan ketua panitia mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
ketua komite medik dan ketua satuan pemeriksaan internal.
b. Memberikan feedback hasil capaian indikator mutu triwulan yang berjalan
pada tahun sebelumnya.
c. Memimpin rapat untuk merencanakan dan mengembangkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Direktur berkoordinasi dengan dewan pengawas atau representasi pemilik
dalam upaya memberi persetujuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dan meminta respon terhadap laporan yang
disampaikan secara berkala setiap tiga bulan sekali.

G. Peran Direktur Dalam Memilih Area Prioritas Sebagai Area Fokus Untuk
Perbaikan
a. Direktur memimpin rapat dalam rangka memilih prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis tahunan dan memilih indicator -indikator mutu berdasar atas
pelayanan prioritas yang ditetapkan.
b. Dalam memilih prioritas pengukuran mutu,direktur melibatkan direksi,pejabat
struktural, Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien,komite
medik,komite keperawatan,para kepala bagian.
c. Dalampemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis dilakukan berdasarkan
pada fokus perbaikan,proses serta hasil praktik klinis dan manajemen yang
mengacu pada:
1) Misi dan rencana strategi rumah sakit.
2) Data-data permasalahan yang ada di rumah sakit,misalnya capaian
indikator mutu yang masih rendah,terdapat kejadian tidak diharapkan.
 3) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak.
4) Perbaikan yang berdampak efisien
5) Dampak pada perbaikan sistem.
d. Setiap tahun pengukuran mutu prioritas akan dievaluasi. Bila belum mencapai
standar akan diteruskan,bila telah mencapai standar akan digantikan dengan
indikator yang lain.

H. Peran Direktur Rumah Sakit Dalam Pemilihan Indicator Mutu di Tingkat

Rumah Sakit (indicator area klinik,area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien)serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indicator yang
masih rendah.
a. Pemilihan pengukuran mutu prioritas rumah sakit dilakukan dengan langkah
sebagai berikut:
1) Memilih peningkatan mutu pelayanan prioritas misalnya pelayanan anak
atau pelayanan bedah.
2) Memilih pengukuran mutu prioritas yang berasal dari unit misalnya unit
gawat darurat,unit ranap. Dapat mempertimbangkan memilih
pengukuran mutu nasional yang berkaitan dengan pengukuran mutu
prioritas.
3) Memilih pengukuran mutu prioritas yang dapat meliputi area indikator
mutu klinik,area indikator mutu manajemen,area indikator mutu sasaran
keselamatan pasien.
4) Memilih dan menetapkan 5(lima) panduan praktik kliniknya yang dapat
dilengkapi dengan clinical pathway.
b. Setiap tahun indicator mutu prioritas akan dievaluasi bila belum mencapai
standar akan diteruskan dan bila telah mencapai standar akan digantikan
dengan indikator mutu yang lain.
c. Setiap unit pelayanan di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit pelayanannya dengan
mempertimbangkan pelayanan prioritas yang dipilih.
d. Pengukuran mutu dan cara pemilihan indicator mutu di unit pelayanan/unit
kerja perlu memuat :
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang
ditetapkan oleh direktur yang terkait secara spesifik dengan unit
layanan.Dengan kata lain,prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di
rumah sakit.Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
diprioritas.
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit pelayanan secara spesifik
untuk mengurangi variasi,meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan
meningkatkan efisiensi.dengan kata lain fokus memperbaiki hal - hal
yang ingin diperbaiki.
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional pemberi
asuhan (PPA).Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi
penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter
menggunakan indikator mutu. Sebagai contoh salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time out. Berdasarkan hal
diatas maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien diunit
kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
e. Pengukuran indicator mutu meliputi:
1) Indikator mutu nasional(bila ada)
2) Indikator mutu prioritas RS(bila ada)
 3) Indikator mutu prioritas unit
4) Indikator mutu yang dikontrakkan(bila ada)
5) Evaluasi kepatuhan DPJP
6) Terhadap PPK(bila ada)
7) Data untuk OPPE-PPA(bila ada)
f. Setiap indikator yang sudah ditetapkan dibuat profil indikator mutunya.
g. Indikator mutu dapat diukur menggunakan 3 variabel yaitu:
1) Inputadalahsegalasumberdaya/
struktursepertitenaga,dana,obat,fasilitas,peralatan,bahan,teknologi,infor
masi dan lain lain, diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan.
2) Proses adalah aktivitas dalam bekerja yang merupakan interaksi
professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat).Proses merupakan variable penilaian mutu yang
penting.
3) Output adalah hasil pelayanan kesehatan merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen(pasien/masyarakat),termasuk kepuasan dari
konsumen.
h. Secara sederhana cara pemilihan prioritas,bila diperlukan dapat dilakukan
dengan metode Delphi.
Penetapan prioritas masalah dengan metode delhi yaitu penetapan prioritas
masalah-masalah yang didikusikan oleh sekelompok orang dengan keahlian
yang sama.Melalui diskusi tersebut akan menghasilkan prioritas masalah
yang disepakati bersama.
Pemilihan prioritas masalah dilakukan melalui pertemuan khusus.Setiap
peserta yang sama keahliannya dimintakan untuk mengemukakan beberapa
masalah pokok,masalah yang paling banyak dikemukakan dipilih menjadi
prioritas.
Caranya sebagai berikut:
1) Identifikasi masalah yang hendak atau perlu diselesaikan.
2) Membuat kuisioner dan menetapkan peserta atau para ahli yang
dianggap mengetahui dan menguasai permasalahan.
3) Kuisioner dikirim ke para ahli,kemudian jawaban kuisioner yang
berisikan ide dan alternative solusi penyelesaian masalah dikumpulkan.
4) Dibentuk tim khusus untuk merangkum seluruh respon yang masuk dan
mengirim kembali hasil rangkuman ke partisipan.
5) Partisipan menelaah ulang hasil rangkuman dan menetapkan skala
prioritas atau memeringkat alternative solusi yang dianggap terbaik dan
mengembalikan kepada pemimpin kelompok atau pembuat keputusan.
Pada teknik metode scoring Delphi,pemilihan prioritas dilakukan dengan
memberikan skor (nilai) unutk berbagai parameter tertentu yang telah
ditetapkan.Pemilihan prioritas diukur dengan menentukan skor pada tiga
elemen yaitu resiko dan volume paling tinggi,serta kecenderungan paling
bermasalah(high risk,high volume,problem prone).

Adapun instrument yang dapat digunakan untuk menentukan prioritas scoring

sebagai berikut:
I. Penentuan high risk,mempertimbangkan berbagai hal seperti:
1) Merujuk pada area yang rawan atau tidak stabil.
2) Mempertimbangkan resiko-resiko perawatan pada populasi
tertentu,potensi dampak kegagalan tindakan/pemberian obat yang
salah.
3) Pasien eksperimental atau intervensi khusus yang beresiko.
 II. Penentuan high volume,mempertimbangkan berbagai hal sebagai
berikut:
1) Pelayanan yang frekuensinya besar
2) Demografis pasien yang berperan
3) Pasien apa yang paling sering dilayani di RSUDharma Ibu
4) Apakah RSUDharma Ibu mempunyai target kelompok usia
tertentu?
5) Apakah RSUDharma Ibu memberikan spesialisasi dalam jenis
pelayanan(misalnya pediatric,bedah,jantung,dll)
III. Penentuan problem prone,mempertimbangkan berbagai hal
seperti:
1) Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang
tidak diharapkan(misalnya pasien jatuh dua kali di ruang
pemulihan pasca operasi)
2) Berikan perhatian khusus pada area dimanaproses tidak berjalan
baik atau outcome tidak konsisten.

i. Kriteria Indikator Ideal

Menurut WHO Indikator yang ideal mempunyai 4kriteria yaitu:
1) Sah (valid) artinya benar - benar dapat dipakai untuk mengatur aspek
yang dinilai.
2) Dipercaya(realiable) artinya mampu menunjukkan hasil yang benar
pada penilaian yang dilakukan secara berulang (komponen indikatornya
tetap)
3) Sensitif artinya peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran.
4) Spesifik yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu.

j. Pengukuran indikator mutu berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah

Sakit (SNARS Edisi 1.1 ), sebagai berikut:
1) Pengukuran capaian indikator area klinik dan area manajemen.
2) Pengukuran kepatuhan penerapan dalam sasaran keselamatan pasien.
3) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi pemberian pelayanan.
4) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan program prioritas rumah sakit tersebut.

k. Pengukuran indikator mutu yang dipilih dan ditetapkan di RSUDharma Ibu

sebagai berikut:
1) Indikator Area Klinik(IAK), tidak terbatas pada:
a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Prosedur bedah
d. Penggunaan antibiotic dan obat lainnya
e. Kesalahan medikasi (medication error),kejadian nyaris cedera
f. Penggunaan anestesi dan sedasi
g. Ketersediaan,isi dan menggunakan rekam medis pasien
h. Pencegahan pengendalian infeksi,surveilans dan pelaporan
2) Indikator area Manajemen (IAM) tidak terbatas pada:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
b. Pelaporan aktivitas wajib sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan
c. Manajemen resiko
 d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,keluarga pasien dan staf.
3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai(high-alert)
d. Peningkatan tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan resiko pasien jatuh

4) Indikator mutu yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan.

l. Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis,alur klinis dan atau protocol prosedur

dan atau standing order
1) Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima)
prioritas panduan paraktik klinis-alur klinis dan atau protokol klinis dan
atau standing order sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinik
secara periodik satu tahun.
2) Komite Medik melakukan monitoring panduan praktik klinik-alur klinis
dan atau standing order sebagai panduan standarisasi proses asuhan
klinik bersama dengan bidang pelayanan medik.
3) Tujuan dari monitoring tersebut adalah:
a. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik.
b. Mengurangi resiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan
asuhan kritis.
c. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif.
d. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi.
4) Penerapan panduan parktik klinis-Clinical Pathway dipilih oleh tiap-tiap
kelompok staf medis adalah diunit-unit pelayanan di tempat DPJP
memberikan asuhan.
5) Rumah sakit melakukan evaluasi ditingkat rumah sakit baik melalui audit
medis dan atau audit klinis untuk menilai efektifitas penerapan panduan
praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan panduan praktik klinik serta alur klinis telah mengurangi
variasi proses dan hasil.

I. Proses pengumpulan data,analisis,feedback dan pemberian informasi kepada

staf,termasuk mempertahankan perbaikan dengan pendekatan siklus plan-
do-study-action.
a. Pengumpulan Data
1) Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab data di unit dan
penanggung jawab data komite PMKP melakukan koordinasi untuk
mengumpulkan data indikator mutu rumah sakit.
2) Pengumpulan data yang dimaksud pada poin a) adalah
a) Manajemen mutu
 b) Manajemen sistem utilitas
c) Pencegahan dan pengendalian infeksi
d) Pengukuran capaian – capaianindikator area klinik dan area
manajemen
e) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
f) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan.
g) Pengukuran sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
3) Cara pengumpulan data secara rinci dijelaskan dalam panduan sistem
manajemen data rumah sakit.
b. Analisis Data
1) Analisis data yang harus dilakukan meliputi:
a) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu (analisis
tren),misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun.
b) Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis
seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional.
c) Membandingkan dengan standar seperti ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesi ataupun standar yang ditentukan
oleh peraturan perundang - undangan.
d) Membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literature
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik)atau better practice
(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik
klinik)
2) Pelaksana analisis data yaitu penanggungjawab data komite PMKP dan
penanggungjawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman,pengetahuan dan ketrampilan yang dilakukan bersama -
sama dengan para pimpinan diatasnya.
3) Cara analisis data secara rinci dijelaskan dalam panduan sistem
manajemen data rumah sakit.
4) Dalam melakukan analisis program PMKP prioritas
a) Direktur rumah sakit bersama dengan komite PMKP mengukur
keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
- Pengukuran capaian-capaian indikator mutu area klinik dan area
manajemen.
- Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
- Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan.
- Penggunaan menggunakan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit
tersebut pada indikator prioritas yang dipilih.
b) Direktur menindak lanjuti hasil analisis data pada poin (a)
c) Tersedia bukti program PMKP prioritas yang menghasilkan efisisensi
penggunaan biaya.
c. Penyampaian feed back
Pemberian umpan balik hasil analisis capaian indikator mutu daridewan
pengawas ke direktur,dari komite PMKP kepada direktur,dari direktur kepada
para direksi dan dari direktur terkait kepada para kepala unit
pelayanan.Secara rinci penyampaian feed beck dijelaskan dalam panduan
sistem manajemen data.
J. Penerapan sistem informasi rumah sakit dalam pengumpulan dan analisis
data mutu,keselamatan dan surveilans infeksi.
Pengumpulan data,analisis data merupakan salah satu kegiatan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.Sehubungan dengan hal itu rumah sakit berupaya
menyediakan teknologi dan dukungan untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi.Adapun penerapan sistem informasi untuk
pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveillance sebagai
berikut:
a. Untuk mengumpulkan data dan analisis data pengukuran mutu prioritas
rumah sakit dan indikator mutu unit dilakukan sebagai berikut:
1) Penanggung jawab data (PJ data) unit pelayanan melakukan entry data
pengukuran mutu prioritas rumah sakit yang kemudian
dikoordinasikan /dilaporkan kepada komite PMKP rumah sakit paling
lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya.Disamping itu,PJ Data Unit
pelayanan melakukan entry pengukuran data mutu unit pelayanan yang
telah ditetapkan.
2) Setelah Sub komite peningkatan mutu dan manajemen resiko, sub
komite keselamatan pasien bersama dengan penanggung jawab data
mutu komite PMKP membuat draft analisis data pengukuran mutu
prioritas rumah sakit.Selanjunya hasilnya dilaporkan ke ketua komite
PMKP.
3) Ketua komite PMKP memperbaiki,menyetujui hasil analisis
tersebut,laporan pengukuran mutu prioritas rumah sakit diteruskan oleh
ketua komite PMKP kepada direktur.Laporan ini harus diserahkan
selambat - lambatnya tanggal 15 bulan berjalan.
4) Pengukuran mutu unit pelayanan setelah dianalisa oleh
penanggungjawab data bersama kepala bagian, selanjutnya laporan
tersebut diteruskan kepada direktur dan ketua komite PMKP.
b. Untukpengumpulan data dan analisis data surveillance infeksi rumah
sakit,dilakukan melalui aplikasi survey.
1) IPCLN melakukan input data surveillance pada pasien yang
menggunakan alat kesehatan setiap hari.
2) Selanjutnya IPCN akan melakukan analisis lanjut/verifikasi untuk
memastikan data itu benar.
3) Untuk pengukuran mutu prioritas terkait HAIs,data diinput oleh
penanggung jawab data sub komite PPI dan dianalisis bersama ketua
sub komite PPI.
4) Hasil capaian mutu proritas HAIs,selanjutnya dianalisis oleh
penanggung jawab data komite PMKP,selanjutnya dianalisis bersama
dengan sub komite peningkatan mutu dan manajemen resiko dan
dilaporkan kepada ketua komite PMKP.
c. Untuk sistem pelaporan insiden keselamatan pasien,dilakukan secara manual
dengan mengisi formulir insiden keselamatan pasiensecara tertulis,
selanjutnya laporan tersebut dikirimkan langsung ke penanggung jawab
keselamatan pasien dalam bentuk hard copy, kemudian data tersebut diinput
kedalam microsoft exel untuk dianalisa.
d. Sistem informasi rumah sakit terintegrasi termasuk pengumpulan,analisis
data mutu,keselamatan pasien dan surveillance infeksi sedang proses
pengembangan, selanjutnya segera akan diterapkan secepatnya pada tahun
2020.
 BAB IV
MONITORING PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Monitoring program PMKP

a. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara rinci dijabar
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dituliskan
dalam program PMKP tahunan.Monitoring difokuskan pada indikator mutu
yang ditetapkan tahunan meliputi proses pengumpulan data,analisis data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan capaian indikator
mutu.
b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien khususnya yang
berkaitan dengan indikator mutu dilakukan monitoring oleh penanggung
jawab data mutu diunit pelayanan dan penanggung jawab data di komite
PMKP rumah sakit setiap bulan. Untuk kegiatan program mutu secara
keseluruhan yang ditetapkan tahunan dilakukan monitoring oleh sub komite
peningkatan mutu dan Manajemen Resiko dan sub komite keselamatan
pasien .
Monitoring indicator mutu sasaran dan insiden keselamatan pasien termasuk
root cause analysis (RCA) dilaksanakan oleh sub komite keselamatan pasien
dan sub komitemutu dan manajemen resiko berkoordinasi dengan komite
terkait.
Monitoring failure Mode Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan oleh sub komite
keselamatan pasien dan sub komitemutu dan manajemen resiko
berkoordinasi dengan komite terkait.
Sedangkan supervise untuk proses pengumpulan data,analisis data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian mutu
dilakukan oleh kepala bidang unit pelayanan. Ketua komite PMKP dan
direktur rumah sakit melakukan supervise berkaitan proses pengumpulan
data dan analisis data.Supervisi tersebut dilakukan secara periodik sebagai
berikut:
1) Kepala bidang unit pelayanan setiap 1(satu) bulan sekali.
2) Ketua komite PMKP/sub komite peningkatan mutu dan manajemen
resiko/sub komite keselamatan pasiensetiap satu bulan sekali.
3) Direktur tiap 3 bulan sekali.
c. Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan cara:
1) sub komite peningkatan mutu dan manajemen resiko,sub komite
keselamatan pasien dan komite lainnya di komite PMKP melakukan
evaluasi kegiatan yang berjalan pada bulan sebelumnya.
2) sub komite peningkatan mutu dan manajemen resiko, sub
komitekeselamatan pasien serta ketua komite lainnya di komite PMKP
mengecek rencana kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada bulan berikutnya dan mengkoordinasikan
untuk dilaksanakan sesuai program PMKP.
3) Para sub komite memimpin ronde mutu sesuai jadwal yang ditetapkan
untuk melakukan monitoring kualitas mutu diunit pelayanan.
4) Penanggung jawab data mutu unit di unit pelayanan melakukan
monitoring harian/mingguan/bulanan terkait entry data indikator yang
ditetapkan dimasing - masing unit pelayanan.
5) Penanggung jawab data mutu unit pelayanan bersama dengan kepala
bidang melakukan monitoring feedback yang disampaikan direktur
(dalam waktu 1-2 minggu setelah diterima).Disamping itu melakukan
 monitoring pelaksanaan rencana perbaikan jika pencapaian indikator
pelaksanaan mutu yang tidak tercapai.
6) Penanggung jawab data mutu komite PMKP melakukan monitoring
bulanan terhadap kelengkapan data mutu yang akan dianalisa serta
ketepatan pelaporan hasil yang akan disampaikan kepada direktur.
7) Penanggung jawab mutu komite PMKP bersama dengan sub komite
peningkatan mutu dan manajemen resiko,sub komitekeselamatan
pasien melakukan monitoring feedback yang disampaikan direktur dan
dewan pengawas (dalam waktu 1-2 minggu setelah diterima).Disamping
itu melakukan monitoring pelaksanaan rencana perbaikan yang
dilakukan oleh unit pelayanan.

B. Pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit,mulai dari unit sampai

ke pemilik rumah sakit.
Kegiatan peningkatan mutu dan manajemen resiko,keselamatan pasien dirumah
sakit digerakkan oleh data.Pengumpulan data indikator mutu secara efektif dapat
digunakan sebagai bahan untuk membuat laporan. Laporan indikator mutu disusun
dengan mengacu pada profil indikator yang telah ditetapkan dalam kamus indikator
mutu.
Pelaporan indikator mutu klinik,indikator mutu manajemen dan indikator mutu
sasaran keselamatan pasien di RSUDharma Ibu dilakukan melalui mekanisme
sebagai berikut:
a. Penanggung jawabdata unit pelayanan melakukan entry data mutu unit
pelayanan yang kemudian dikoordinasikan /dilaporkan kepada komite PMKP
rumah sakit paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya.
b. Setelah dilakukan analisa data mutu oleh sub komite peningkatan mutu dan
manajemen resiko,dansub komite keselamatan pasien bersama penanggung
jawab mutu komite PMKP,hasilnya dilaporkan kepada ketua komite PMKP.
c. Selanjutnya laporan diteruskan oleh ketua komite PMKP kepada
direktur.Laporan ini harus diserahkan paling lambat tanggal 15 bulan
berikutnya.
d. Direktur menyampaikan kepada dewan pengawas Internal RSUDharma Ibu
setiap triwulan yaitu capaian dan analisis indikator mutu area klinis,area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien,capaian implementasi panduan
praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien.
e. Ketua komite medik setiap triwulan akan memberikan laporan monitoring dan
evaluasi audit medis,khususnya terkait kepatuhan panduan praktik klinik dan
clinical patway kepada direktur dan ketua komite PMKP.
f. Kepala bagian umum dan SDM menyampaikan laporan monitoring dan
evaluasi pengukuran kepuasan pasien,kepuasan staf medis dan non medis
setiap tahun kepada direktur dan ketua komite PMKP.
g. Direktur bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik setiap 3 bulan
sekali yang meliputi capaian dan analisis mutu area klinis,area
manajemen,sasaran keselamatan pasien,capaian implementasi panduan
praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien.
h. Direktur bertanggung jawab melaporkan penerapan keselamatan pasien
kepada representasi pemilik setiap 6 bulan sekali antara lain mencakup:
1) Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya.
2) Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut.
 3) Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respon terhadap kejadian tersebut.
4) Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
i. Untuk kejadian sentinel,direktur wajib melaporkan kejadian kepada pemilik
dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan
melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
j. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar rumah sakit
sebagai berikut:
1) Laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2 X 24 jam
2) Laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada komite
nasional keselamatan pasien paling lambat 2 X 24 jam.
3) Sistem pelaporan IKP secara rinci dijelaskan secara rinci dalam
panduan pelaporan insiden keselamatan pasien.
Dibawah ini akan digambarkan alur pelaporan data mutu dan keselamatan pasien.

Gambar 1. Alur Pelaporan Pengukuran Mutu Rumah Sakit

PJ Data Unit Pelayanan Validator

Mengumpulkan data Melakukan Validasi Data
(manual/eletronik) Mutu area klinis baru dan
bila terjadi perubahan
sesuai kebijakan
PJ Data PMKP
Koordinasi dengan PJ data Unit
dalam pengumpulan data
pengukuran mutu prioritas rumah
sakit

PJ Data Unit &Ka Instalasi; PJ Data KPMKP, Sub komite PMKP

 PJ data unit & Ka Instalasi , analisa pengukuran mutu unit dan
IKP sesuai insiden yang terjadi
 PJ data unit, Ka Instalasi, PJ data KPMKP dan Sub
komitePMKP, analisa pengukuran mutu prioritas rumah sakit
dan IKP sesuai insiden yang terjadi
 Analisa

 Laporan capaian indikator

mutu prioritas kpd Direktur/3
Ka. KPMKP bulan
Feedback/rekomendasi  Laporan sentinel kpd Dewas
Kepada: & KARS 2 x 24 jam
 Direktur  Laporan insiden
keselamatan pasien kpd
KNKP/6 bulan
 Laporan implementasi PPK
& alur Klinis kepada
Feedback Direktursetiap 3 bulan
( Direktur menerima
laporan dari Komite
Medik)
Direktur  PDSA dari setiap
Indikator

Feedback

Yayasan
Menerima laporan
pencapaian dari Direktur
C. Pelaksanan Evaluasi
a. Evaluasi pengukuran mutu prioritas rumah sakit maupun pengukuran mutu di
unit (Indikator area klinik,area manajemen dan sasaran keselamatan pasien)
dilakukan oeleh masing-masing penanggung jawab data di masing masing
unit bersama dengan pimpinan instalasi /bidang/bagian/divisi/komite terkait.
b. Selanjutnya untuk evaluasi pengukuran mutu prioritas rumah sakit dilakukan
oleh ketua komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Direktur RSUDharma Ibu memimpin rapat evaluasi indikator mutu setiap tiga
bulan dan membahas perbaikan yang perlu dilakukan bersama para direksi
dan jajarannya,ketua komite PMKP,ketua komite medik,ketua komite
keperawatan dan para sub komite di lingkungan komite PMKP dan para
pimpinan bidang/bagian/instalasi
d. sub komite di lingkungan komite PMKP menyusun perbaikan program sesuai
arahan direktur bersama dengan pimpinan
instansi/bidang/bagian/divisi/komite terkait.
e. Program perbaikan dilakukan uji coba oleh unit pelayanan terkait.
f. Direktur RSUDharma Ibu memimpin rapat pada akhir tahun berjalan, untuk
memilih dan menetapkan program peningkatan mutu pelayanan prioritas
rumah sakit pada tahun berikutnya.
g. Dewan pengawas sebagai representasi pemilik selanjutnya memberikan
persetujuan atas program peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit
tahunan yang telah dipilih untuk ditetapkan dan secara regular setiap tiga
bulan menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
 BAB V
PENUTUP

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUDharma Ibu

merupakan kegiatan integral dan harus tersirat dalam setiap kegiatan pelayanan
RSUDharma Ibu.Mutu harus dilihat dari berbagai dimensi dan pemenuhan setiap
dimensi mempunyai persyaratan tertentu.
Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini menekankan bahwa
perencanaan,perancangan, pengukuran,analisis dan perbaikan proses klinis serta
proses manajerial harus terus menerus dikelola dengan baik,melalui kepemimpinan
yang jelas,agar tercapai hasil yang maksimal.Pendekatan ini memberi arti bahwa
sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan
lainnya dan melibatkan kegiatan kegiatan individual.
Beberapa prinsip dan jaminan mutu yang harus selalu diikuti antara lain, fokus pada
pelanggan,pendekatan ilmiah,perbaikan yang berkesinambungan dan kerjasama tim
dalam pengambilan keputusan.