FORMULIR EVALUASI KINERJA DOKTER

Nama Periode Penilaian:

Status Nama Dokter:

No Parameter SK K B SB Keterangan
A Asuhan Pasien
1. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mendapatkan second opinion
B Pengetahuan Medis Klinis dan Penerapan pada Pasien
1. Kemampuan menegakkan diagnosis sesuai dengan
rincian kewenangan klinis
2. Pemilihan/penggunaan alat alat penunjang diagnosis
3. Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
C Pembelajaran & peningkatan berbasis praktek
1. Menerapkan algoritma ACLS
2. Mengikuti kegiatan ilmiah internal
3. Mengikuti kegiatan ilmiah eksternal
D Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi
1. Komunikasi dengan pasien lewat pemberian informasi
dan edukasi
2. Komunikasi dengan keluarga pasien lewat pemberian
informasi dan edukasi
3. Komunikasi verbal dengan DPJP
4. Komunikasi tertulis dengan DPJP
5. Kemudahan diakses
6. Komunikasi dengan sejawat dokter umum lewat
operan jaga
E Pengembangan Profesionalisme
Penilaian profesionalisme oleh pasien
F Praktek Berbasis Sistem
1. Kepatuhan dalam melengkapi pengisian rekam medik
2. Kepatuhan dalam menjalankan SPO penulisan resep
obat
3. Kepatuhan dalam menjalankan program pencegahan
dan pengendalian infeksi

Rekomendasi: Tanda Tangan: