PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO KABUPATEN SIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
2022
 PENGESAHAN

Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi
adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah sakit agar
pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien. Program Kerja Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) melalui komite mutu RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh direktur dan
seluruh stake holder yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan nantinya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi
yang ada.

Sidera, 14 Januari 2023

Mengetahui,
Dewan Pengawas
RSUD Tora Belo

xxxxxx xxxxxx
NIP. xxxxx NIP. xxxxx

xxxxxx
NIP. xxxxx

Disusun Oleh
Ketua Komite Mutu RSUD Tora Belo Sigi

dr. Zakiani Sakka,Sp.KK.M.Kes

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Mutu dan Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit harus menjadi titik sentral bagi suatu perusahaan. Mutu pelayanan suatu rumah sakit
merupakan hasil akhir dari interaksi dan ketergantungan yang kompleks antara struktur, proses
dan output. Sehingga mutu pelayanan yang baik sebagian besar tergantung pada mutu struktur
dan mutu proses yang baik pula. Sedangkan output yang buruk disebabkan oleh struktur atau
proses yang juga buruk. Dengan demikian mutu harus diperbaiki secara terus menerus dengan
memperbaiki struktur, proses dan output yang ada.
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas suatu rumah sakit agar tetap eksis di
tengah persaingan lokal dan global. Adanya tuntutan masyarakat yang makin tinggi dan kritis
terhadap fasilitas kesehatan yang berkualitas dan terjangkau serta adanya tuntutan sistem
pelayanan yang harus menselaraskan dengan perkembangan Iptek Kedokteran yang semakin
pesat di mana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang,
menuntut penerapan dan pengembangan konsep Clinical Governance.
Disamping itu mutu dan keselamatan pasien (safety) telah menjadi hal yang sangat penting
dalam pengelolaaan pelayanan di Rumah sakit. Ada enam hal penting yang terkait dengan sasaran
keselamatan pasien di rumah sakit yaitu, ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi
yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert), kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan pengurangan resiko pasien jatuh. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non
nocere (First,do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya tidak diharapkan, apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Program mutu dan keselamatan pasien di RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi dilaksanakan
oleh Komite Mutu dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Tora
Belo Kabupaten Sigi, yang telah dibentuk untuk mengukur dan menganalisa indikator mutu
palayanan baik nasional, rumah sakit dan unit serta Insiden Keselamatan Pasien (IKP) sehingga
dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit ke depannya.

B. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
3
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
11. Peraturan MenteriKesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 20202 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;

4
 BAB II
TUJUAN

A. UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan rumah sakit yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
secara berkelanjutan dan berkesinambungan.

B. KHUSUS

1. Meningkatkan pengukuran, agregasi, validasi dan analisis mutu indikator baik nasional
rumah sakit maupun unit
2. Diperolehnya data yang akurat sebagai dasar pengambilan keputusan dalam
meningkatkan mutu pelayanan
3. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
4. Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit
5. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
6. Meningkatkan kepatuhan penggunaan Clinical Pathway dan Pedoman Praktik Klinik
(PPK)
7. Menerapkan program manajemen risiko di Rumah Sakit
8. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan PMKP di Rumah Sakit
9. Terlaksananya program–program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
.

5
 BAB III
PENGORGANISASIAN

A. Kualifikasi Anggota Tim PMKP

1. Harus berkomitmen untuk misi, visi, tujuan, falsafah, dan nilai Rumah Sakit.
2. Harus bersedia mendedikasikan waktu yang berkualitas untuk berpartisipasi aktif dalam
komite.
3. Harus memiliki minat dan keahlian di bidang yang memajukan mandat komite.
4. Harus bersedia untuk melayani, menghadiri secara teratur dan berpartisipasi aktif di
Komite.
5. Harus berkomitmen untuk berpartisipasi dalam program komite dan pendidikan yang
berkelanjutan.

B. Komposisi Tim PMKP

Komite PMKP dipilih atau ditunjuk oleh Direktur yang terdiri dari:
1. Ketua Komite PMKP
2. Sekretaris Komite PMKP
3. Anggota Komite PMKP
4. Koordinasi dengan :
a. Komite Medik
b. Komite Keperawatan
c. KomiteTenaga Kesehatan Lain
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja
f. Panitia Farmasi dan Terapi
g. Unit Rekam Medik
h. Unit Sumber Daya Manusia
i. Unit Pendidikan, Penelitian dan Pelatihan
j. Unit Hukum, Humas dan Pemasaran
k. Tim Jaminan Kesehatan Nasional
l. Unit kerja lainnya

C. Uraian Tugas Komite

1. Menyusun kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD Tora Belo;
2. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang penerapan (implementasi) program
keselamatan pasien rumah sakit;
3. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien di rumah
sakit;
4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RSUD Tora Belo dalam rangka
pengambilan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Membuat laporan kegiatan kepada RSUD Tora Belo
D. Uraian Tugas Ketua

6
 1. Memastikan seluruh anggota aktif dalam pelaksanaan dan pelaporan upaya PMKP
2. Mengkoordinasikan kegiatan dan pelaporan yang termasuk dalam tugas dan fungsi PMKP

E. Uraian Tugas Sekretaris

1. Mengatur waktu dan tempat pertemuan,

2. Memastikan kuorum, agenda dan perlengkapan pertemuan.
3. Menulis notulen pertemuan tim PMKP dan disampaikan kepada Direktur.
4. Mengumpulkan dan menginventarisasi laporan-laporan PMKP

F. Uraian Tugas Anggota

1. Berkoordinasi dengan komite medik untuk:

a. Menyusun dan merevisi panduan clinical pathway
b. Melaksanakan minimal minimal 10 clinical pathway,
c. Mengaudit pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis
2. Berkoordinasi dengan dengan unit-unit untuk melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi program peningkatan mutu
3. Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator, pemilihan data,
pengumpulan data, analisis data, validasi data dan publikasi data
4. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan
5. Menyusun Panduan Keselamatan Pasien
6. Melakukan pencatatan dan melaporkan Insiden Keselamatan Pasien
7. Membuat laporan IKP dan mengirimkan kepada KKPRS Kemenkes RI
8. Membuat RCA pada laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan grade kuning dan
merah
9. Menjalankan fungsi manajemen risiko
10. Membuat FMEA

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITEPENINGKATAN MUTU DANKESELAMATAN PASIEN
RSUD TORA BELO

DIREKTUR
1. Komite Mutu
2. Komite Medik
3. KomiteKeperawatan
4. KomiteTenaga
Kesehatan lain
Ketua 5. Komite PPI
PMKP 6. Komite K3
7. Panitia Farmasi dan
Terapi
8. Tim Jaminan Kesehatan
9. SPM
Sekretaris 10. Diklat
Anggota
PMKP PMKP

7
 BAB IV
KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK

1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf

B. RINCIAN KEGIATAN

1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator

mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)
a. Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit) yang dilakukan dalam rapat koordinasi bersama kepala-kepala unit
b. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP
Unit) ditetapkan oleh direktur dan disahkan oleh dewan pengawas
c. Pengukuran dan pengumpulan data INM, IMP RS dan IMP Unit dari setiap unit dan
Komite Mutu setiap bulannya
d. Melakukan analisis dan validasi data INM, IMP RS dan IMP Unit yang telah
dikumpulkan
e. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
a. Penyusunan laporan mutu setiap bulan dan rencana tindak lanjut
b. Melaporkan hasil INM, IMP RS dan IMP Unit setiap bulan ke Direktur
c. Feed back hasil mutu ke unit kerja
d. Pertemuan berkala dengan unit-unit kerja, komite-komite terkait dan pimpinan
rumah sakit untuk membahas hasil mutu dan IKP serta tindak lanjut yang akan
dilakukan setiap triwulan
e. Kesinambuangan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway
a. Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan clinical pathway(CP)
b. Pemilihan dan penetapan 10 area prioritas penyakit dan prosedur tindakan untuk
distandarisasi
c. Perbaikan PPK dan CP
d. Implementasi PPK dan CP
8
 e. Monitoring implementasi PPK dan CP melalui audit klinis dan audit medis
f. Pelaporan hasil audit
g. Rencana Tindak Lanjut
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya misalnya SDM
a. Hasil dari analisa INM, IMP RS dan IMP unit serta IKP disusun menjadi
rekomendasi tindakan perbaikan sehingga menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya
b. Hasil dari audit PPK dan CP menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan untuk dapat menjadi perbaikan kedepannya.
c. Rumah sakit melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien sebagai acuan
dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ke
Tim Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS)
b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Investigasi dan analisis KTD dan sentinel
d. Memnuat Root Case Analisis jika terjadi KTD atau sentinel
e. Membuat Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien
a. Melakukan pelatihan mengenai sasaran keselamatan pasien (SKP)
b. Melakukan koordinasi dengan tim SKP dan pihak terkait dalam penerapan SKP
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring dan evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
a. Melaksanakan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manejemen risiko
b. Edukasi staf penanggung jawab unit dalam hal pengumpulan data indicator mutu
c. Melatih dan menujuk staf yang kompeten melakukan proses pengukuran serta
valisadi menggunakan alat dan teknik statistiK yang tepat
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf
a. Melakukan pertemuan berkala dengan unit-unit kerja untuk membahas hasil
pengukuran mutu dan IKP serta tindak lanjut yang akan dilakukan

9
 BAB V
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Peningkatan mutu adalah keseluruhan fungsi dan kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran rumah sakit dalam hal kualitas jasa pelayanan yang diberikan
kepada masyarakat.Peningkatan mutu pelayanan pada dasarnya adalah peningkatan kualitas
kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap
orang dari setiap bagian di RSUD Tora Belo.
Pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
RSUD Tora Belo adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dans taf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
menggunakan pendekatan siklus PDSA.
Peningkatan kualitas pelayanan RSUD Tora Belo mengacu pada siklus pengendalian dengan
memutar siklus “Plan-Do–Study–Action” (P-D-S-A) atau dapat juga disingkat RELAKSASI
(rencanakan- laksanakan-periksa-aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”,
karena pertamakali dikemukakan oleh Walter Sherwartbe berapa puluh tahun yang lalu.Namun
dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering disebut “Siklus Deming”. Hal
ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya.Dengan nama apapun itu disebut P-D-S-Adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap unit untuk proses perbaikansecara
terusmenerustanpa berhentitetapimeningkatke keadaanyang lebih baik dijalankan di seluruh
bagian organisasi,seperti tampak pada gambar1.
Dalam gambar1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya,harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu untuk memudahkan identifikasi
masalah yang akan dipecahkandan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standarpelayanan.

Gambar 2. Siklus dan proses Peningkatan PDCA

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan mengambarkan diagram sebab akibat
atau“diagram tulang ikan”(fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk mengambarkan
penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi
masalah sebagai langkah awal untuk menentukan focus perbaikan, mengembangkan ide

10
pengumpulan data,mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut.
Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar dibawah.

Gambar3. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah mengambarkan diagram tulang ikan :
1. Masalah yang kan dianalisa diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode,material, lingkungan)
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap kompenen
strktur dan proses tersebut.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-
A hanya dapat berfungsi jika informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan
dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar

Gambar 4. Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-S-A

Gambar5.Siklus PDSA
11
 Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur RS dan jajaran manajer.Penetapan
sasaran tersebut didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Menentukan metode untuk mecapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tempat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mempercayainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional,berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula
diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
3. Menyelenggarakan pendidikan danlatihan → Do
Metode untuk mencapai ujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.Agar dapat
dipahami oleh semua petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standart kerjadan program yang ditetapkan.
4. Melaksanakan pekerjaan → Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.Oleh karena itu,
keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
5. Memeriksa akibat pelaksanaan → Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak.Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti
standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan.Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh kerayawan
maupun oleh manajer.Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul
dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Mengambil tindakan yang tepat → Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan.Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidakterulang
lagi penyimpangan.Menyingkirkan factor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan system yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan,yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara
berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.Dalam sikap kesungguhan tersebut yang

12
dipentingkanbukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang
untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menhasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,hanya mungkin dapat
dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok,sebagaimana rantai dari suatu proses.
Dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Tora Belo, pendekatan
PDSA yang dijalankan meliputi:
1. Memimpin dan merencanakan program PMKP (plan)
2. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik (plan).
3. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data (do).
4. Menganalisis dan validasi data (study).
5. Menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatkan
mutu (action).
6. Mempublikasi data pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien (action).

13
 BAB VI
SASARAN

1. Ditetapkannya Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas
Unit (IMP Unit) oleh direktur dan disahkan oleh dewan pengawas
2. Pengukuran data Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
(IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit) dilakukan setiap bulan disertai
dengan validasi dan analisis data
3. Pelaporan berkala setiap bulan mengenai Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas
RS, Indikator Prioritas Unit dan kejadian Insiden Keselamatan Pasien serta pelaporan
berkala setiap triwulan hasil program PMKP
4. Rumah sakit memiliki kesinambuangan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan
yang dilakukan dan dapat dipertahankan
5. Meningkatnya kepatuhan penggunaan Clinical Pathway (CP) dan Pedoman Praktik Klinik
(PPK)
6. Dikembangkan sistem pelaporan dan pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di
rumah sakit
7. Telah dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien sebagai acuan dalam menyusun
program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit
8. Terlaksananya program manajemen risiko di Rumah Sakit
9. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan PMKP di Rumah Sakit

14
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal
No Kegiatan Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)
1 Pemilihan indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP
RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP Unit)
yang dilakukan dalam rapat
koordinasi bersama kepala-
kepala unit
2 Indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP RS) dan
indikator mutu prioritas unit
(IMP Unit) ditetapkan oleh
direktur dan disahkan oleh
dewan pengawas
3 Pengukuran dan
pengumpulan data INM,
IMP RS dan IMP Unit dari
setiap unit dan Komite Mutu
setiap bulannya
4 Melakukan analisis dan
validasi data INM, IMP RS
dan IMP Unit yang telah
dikumpulkan
5 Penyusunan laporan mutu ke
Direktur
Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
1 Penyusunan laporan mutu
setiap triwulan dan rencana
tindak lanjut
2 Melaporkan hasil INM, IMP
RS dan IMP Unit setiap
bulan ke Direktur
3 Feed back hasil mutu ke unit
kerja
4 Pertemuan berkala dengan
unit-unit kerja, komite-
komite terkait dan pimpinan
rumah sakit untuk membahas
hasil mutu dan IKP serta
tindak lanjut yang akan
dilakukan setiap triwulan

15
5 Kesinambuangan data mulai
dari pengumpulan data
sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat
dipertahankan
Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway
1 Penyusunan Panduan Praktik
Klinis (PPK) dan clinical
pathway(CP)
2 Pemilihan dan penetapan 10
area prioritas penyakit dan
prosedur tindakan untuk
distandarisasi
3 Perbaikan PPK dan CP
4 Implementasi PPK dan CP
5 Monitoring implementasi
PPK dan CP melalui audit
klinis dan audit medis
6 Pelaporan hasil audit
7 Rencana Tindak Lanjut
Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya
SDM
1 Hasil dari analisa INM, IMP
RS dan IMP unit serta IKP
disusun menjadi
rekomendasi tindakan
perbaikan sehingga
menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya
2 Hasil dari audit PPK dan CP
menganalisa efisiensi
berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan
untuk dapat menjadi
perbaikan kedepannya
3 Rumah sakit melaksanakan
pengukuran budaya
keselamatan pasien sebagai
acuan dalam menyusun
program peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit
Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
1 Penyusunan sistem
pencatatan dan pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) ke Tim Komite
Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TKPRS)
16
2 Pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
3 Investigasi dan analisis KTD
dan sentinel (jika ada)
4 Memnuat Root Case Analisis
jika terjadi KTD atau
sentinel
5 Membuat Failure Mode
Effect Analysis (FMEA)
Penerapan sasaran keselamatan pasien
1 Melakukan pelatihan
mengenai sasaran
keselamatan pasien (SKP)
2 Melakukan koordinasi
dengan tim SKP dan pihak
terkait dalam penerapan SKP
(jika perlu)
Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
1 Penyusunan Panduan
kontrak dan perjanjian
lainnya
2 Monitoring dan evaluasi
kontrak klinis dan kontrak
manajemen
Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1 Melaksanakan pelatihan
terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
manejemen risiko
2 Edukasi staf penanggung
jawab unit dalam hal
pengumpulan data indicator
mutu
3 Melatih dan menujuk staf
yang kompeten melakukan
proses pengukuran serta
valisadi menggunakan alat
dan teknik statistik yang
tepat
Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf
1 Melakukan pertemuan
berkala dengan unit-unit
kerja untuk membahas hasil
pengukuran mutu dan IKP
serta tindak lanjut yang akan
dilakukan

17
 BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan unit kerja (supervisor/manajer) sebagai Penanggung

Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran sertanya didalam
program PMKP.
2. Penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil indikator),
pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator mutu), pelaporan (termasuk
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien) berkala setiap bulan ke Direktur melalui Komite Mutu
serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari Komite mutu dan Tim
PMKP
3. Tim PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dari Komite Mutu dan unit kerja
4. Penanggung jawab data bersama Komite Mutu melakukan analisa dan validasi data PMKP
setiap periode.
5. Komite PPI melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite Mutu setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
6. Komite K3 melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite Mutu setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
7. Tim PMKP melaporkan program (termasuk rekomendasi) ke Direktur setiap periode
(maksimal tiga bulan sekali).
8. Alur laporan data indikator mutu:
Unit kerja dan Komite Mutu →Tim PMKP → Direktur → Pemda
9. Feedback data hasil analisa indikator mutu:
Tim PMKP → Direktur → unit kerja
10. Alur laporan insiden keselamatan pasien (IKP):
Unit kerja → Tim KPRS → Tim PMKP → Direktur RS → Pemda
11. Feedback laporan insiden keselamatan pasien:
Tim PMKP → Direktur → unit kerja
12. Direktur melaporkan pelaksanaan program dan rekomendasi PMKP ke Pemda
sebagai wakil pemilik RS setiap tahun.
13. Direktur menindak lanjuti laporan kegiatan PMKP dari Komite Mutu serta
masukan dari Pemda

18
 BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen RSUD Tora Belo secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program PMKP yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP RSUD Tora Belo.
2. Tim PMKP RSUD Tora Belo melakukan analisis pemenuhan indikator setiap bulan dan
membuat tindak lanjutnya setiap tiga bulan (laporan triwulan)
3. Tim PMKP RSUD Tora Belo secara berkala paling lama tiga tahun melakukan evaluasi
pedoman, kebijakan dan prosedur yang dipergunakan di RSUD Tora Belo
4. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan setiap tiga bulan sekali melalui rapat Bersama jajaran
komite-komite lain dan membuat tindak lanjutnya
5. Audit internal dilakukan oleh assesor internal RSUD Tora Belo dan Audit eksternal dilakukan
oleh auditor eksternal dalam hal ini adalah LAM-KPRS.
6. Kegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikan melalui rapat- rapat dan atau Papan
Pengumuman dan elektronik (SIM-RS, website) di RS

19
 BAB X
PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara

berkesinambungan dan berkelanjutan. Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala,
paling lambat 3 tahun sekali
Demikian buku Pedoman Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dari RSUD
Tora Belo semoga dapat menjadi pegangan bagi seluruh staf RSUD Tora Belo untuk mewujudkan
keselamatan baik bagi pasien, keluarga pasien, tenaga medis dan paramedis, lingkungan serta
setiap pihak yang berinteraksi di RSUD Tora Belo

Sidera, 3 Januari 2022

RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Ketua,

dr. Zakiani Sakka,Sp.KK.M.Kes

20