ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DI RUANGAN EDELWEIS 1
DENGAN POST AMPUTASI PEDIS SINISTRA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Dibimbing Oleh :
Ns. Saurlina,. M.Kep

Disusun Oleh :
Linggah Junggi Ratina Rahayu
1911102411089

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2022
1. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.S
Umur : 71 Tahun
Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2022 (20:00)
Tanggal Lahir : Mamuju, 1 Desember 1950
Alamat : Jl Zamrut, RT 15
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Gol. Darah :-
Sumber Pembiayaan : BPJS
No. RM : 230069
Diagnosis Medis Saat Masuk RS : Acute Limb Iskhemia (ALI)
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2022

B. Pengkajian
A. Anamnesa
a. Keluhan utama saat masuk RS (
Nyeri pada kaki kiri
b. Keluhan utama saat pengkajian

B. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang

a. Alasan kunjungan
Nyeri pada kaki kiri
b. Lama keluhan
Nyeri pada kaki kiri dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu
c. Timbul keluhan
Keluhan Nyeri pada kaki kiri timbul secara bertahap
 C. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah di alami
Hipertensi tetapi tidak rutin berobat
b. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi
Amlodipine
c. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga (Genogram Keluarga)
Tn.s anak ke 6 dari 8 bersaudara, mempunyai 1 anak laki laki dan Kakak
pertama dari Tn.Y memiliki Riwayat penyakit Maag.

X X X X

X X X X

Keterangan :

: Laki Laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Pasien
C. Pengkajian 11 Pola Gordon

1) Persepsi Kesehatan :
a. Subyektif
- Istri Pasien mengatakan suaminya hanya bisa berbaring ditempat tidur.
- istri pasien mengatakan suaminya susah untuk merespon.
- Istri pasien mengatakan pasien sering merasakan nyeri pada kaki jika di
gerakkan
b. Obyektif
- Pasien terlihat tidak sadar dan tidak dapat merespon
- Terdapat Luka Post Op pada kaki kiri
- Aktivitas pasien di bantu oleh keluarga
2) Pola Nutrisi/metabolic :
a. Subyektif
- Istri pasien mengatakan kondisi pasien sangat lemas sehingga tidak dapat
makan dan minum.
b. objektif
- Pasien terpasang NGT
- Membran mukosa bibir kering
- Konjungtiva pasien pucat
- Kulit pasien teraba dingin
- Gigi tidak menggunakan gigi palsu dan kawat gigi
3) Pola Eliminasi
a. Subyektif
- Istri pasien mengatakan pasien BAB 1-2x/Sehari
- Istri pasien mengatakan konsistensi fesesnya tidak keras
b. objektif
- Pasien terpasang selang kateter.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a. Subjektif
- Istri pasien mengatakan pasien hanya bisa berbaring di atas tempat tidur
b. Objektif
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobiilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 

Keterangan:

0: Mandiri

1: Alat bantu

2: Dibantu orang lain

3: Dibantu orang lain dan alat

4: Tergantung total

5) Pola Preceptual
- Penglihatan : Tidak baik
- Pendengaran : kemampuan mendengar pasien Tidak baik
- Pengecapan : Pasien tidak dapat mengecap
- Penciuman : ….
- Sensasi : ....
6) Pola tidur dan istirahat
- istri pasien mengatakan selama di rumah sakit pola tidurnya terganggu.
- pasien mengalami susah tidur/sulit tidur
7) Pola persepsi kognitif :
istri pasien mengatakan tidak memahami penyakit yang dialami suaminya.
8) Pola persepsi konsep diri: klien mengatakan tidak bisa dalam beraktivitas.
a. Body Image : …..
b. Ideal Diri : …..
c. Harga Diri : …..
d. Peran : Klien berperan sebagai ayah dan mempunyai satu anak.
e. Identitas Diri : klien adalah seorang laki-laki yang berusia 72 tahun.
 9) Pola peran dan hubungan
- klien hanya tinggal bersama istrinya.
10) Pola seksual dan reproduksi
- istri pasien mengatakan hanya memiliki satu anak laki-laki.
11) Pola koping dan toleransi stress
- …..
12) Pola nilai dan kepercayaan
- Pasien beragama Islam.

D. Pemeriksaan Fisik (Senin,23 Mei 2022)

1) Keadaan umum : Sedang
2) TTV
- Nadi: 60 x/menit
- Tekanan Darah: 140/100 mmHg
- Suhu: 36,2 oC
- Respiratory rate: 20 x/menit
- SPO2: 95%
3) Kesadaran: Compos Mentis
4) Kepala: simetris
5) Mata:
- Konjungtiva: anemis
- Palpebra: Tidak terdapat pembengkakan
- Sclera: Tidak terdapat ikterik
- Pupil: isokor
6) Telinga : fungsi telinga kurang dalam pendengaran
7) Hidung : Tidak terdapat polip.
8) Mulut:
- Lidah : merah muda.
- Bibir : Terlihat pucat.
- Gigi : tidak rapi.
9) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat benjolan kelenjar
getah bening
10) Dada
a. Paru – paru
 - Inspeksi : Tidak terdapat lesi.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembengkakan
- Perkusi : …..
- Auskultasi : …..
b. Jantung:
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembesaran pada jantung
- Palpasi : Teraba denyut jantung di ICS V ,tidak ada
pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Bunyi jantung pekak, Batas Jantung normal (Batas atas berada
di ICS II dilinea parasternal kiri, dan batas bawah adalah di ICS V dilinea
parasternal kiri )
- Auskultasi : Suara reguler, keras, lub dub, tanpa suara nafas tambahan
11) Abdomen
- Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama,
tidak ada terdapat lesi
- Auskultasi: bising usus 7x/menit
- Palpasi: …..
- Perkusi: …..
12) Kulit :
- Berwarna sawo matang
- Kulit kering
- Kurang baik, kembali > dari 3 detik
- Terdapat luka gangrene, Nampak adanya jaringan nekrosis (Jaringan mati
berwarna hitam)
- Warna luka tampak kemerahan begitupun dipinggir luka juga tampak
kemerahan
13) Genetalia:
- Genetalia tampak tidak kotor dan terpasang kateter
- Tidak terdapat kelainan pada Genetalia
14) Ekstremitas
a. Bagian atas : Terpasang infuse dilengan ,tidak ada edema, keadaan
selang infus bersih.
b. Bagian bawah :
 - Kaki kiri terdapat Post amputasi
- Di bagian kaki kiri terdapat luka gangrene, Nampak adanya jaringan
jaringan nekrosis (Jaringan mati berwarna hitam)
c. Kekuatan otot :
- Kekuatan otot tangan kanan : 0
- Kekuatan otot tangan kiri : 0
- Kekuatan otot kaki kanan : 0
- Kekuatan otot kaki kiri : 0

E. Pengkajian Nyeri
P : Post Op Pedis sinistra
Q:
R :Pada kaki sebelah kiri
S : 4-5
T : hilang timbul

F. Skala Indeks Barthel

No Aktivitas Skor Nilai Skor

1 Makan
 Tidak bisa/tidak mampu 0
5
 Membutuhkan bantuan 5

 Mandiri 10

2 Mandi
 Bergantung 0 0
 Mandiri 5

3 Berhias/berdandan
 Membutuhkan bantuan 0 0
 Mandiri 5

4 Memakai Baju 0
 Bergantung 0

 Membutuhkan bantuan 5

sebagian
  Mandiri 10
5 Defekasi
 Inkontenensia 0
10
 Kadang kadang 5

 Teratur/terkontrol 10

6 Miksi
0 10
 Inkontenensia
 Kadang kecelakaan 5

 Teratur/terkontrol 10

7 Penggunaan toilet
 Bergantung 0

 Membutuhkan bantuan 5 0
sebagian
10
 Mandiri
8 Transfers (tempat tidur ke
kursi/sebaliknya)
 Bergantung 0
5 10
 Membutuhkan bantuan
beberapa
10
 Mandiri
9 Mobilisasi
 Tidak bergerak/bergerak < 0
50 meter
 Bergantung (kursi roda) 5 5
10
 Berjalan dengan bantuan
1/2 orang
15
 Mandiri
10 Tangga
 Tidak bisa 0
5
 Membutuhkan bantuan 10

 Mandiri 15

TOTAL SKOR (0-100) : 45 (ketergantungan parah)

Keterangan :

0-20 : Ketergantungan total

21-60 : ketergantungan parah

61-90 : ketergantungan sedang

91-10 : sedikit ketergantungan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

DARAH LENGKAP
Leukosit 25.90 * 10^3/uL [4.8 – 10.80]
Eritrosit 3.53 * 10^6/uL [4.70 – 6.10]
Hemoglobin 9.0 * g/dl [14.0 – 18.0]
Hematokrit 28.5 * % [42.0 – 52.0]
MCV 80.9 * fL [81.0 – 99.0]
MCH 25.5 * pg [27.0 – 31.0]
MCHC 31.5 * g/dl [33.0 – 37.0]
PLT 394 10^3/uL [150 -450]
RDW-CV 16.3 * % [11.5 – 14.5]
Neutrofil 19.20 * 10^3/uL [1.50- 7.00]
Neutrofil% 74.0 % [40.0 – 74.0]
Limfosit 4.06 * 10^3/uL [1.00 – 3.70]
Limfosit% 15.7 * % [19.0 – 48.0]
Monosit 2.06 * 10^3/uL [0.16 _ 1.00]
Monosit% 7.9 % [3.0 – 9.0]
Eosinofil 0.32 10^3/uL [0.00 – 0.80]
Eosinofil% 1.3 % [0.0 – 7.0]
Basofil 0.30 * 10^3/uL [0.00 – 0.20]
Basofil% 1.2 * % [0.0 – 1.0]

GLUKOSA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 111 mg/dl [60 – 115]

FAAL GINJAL
Ureum 134.8 * mg/dl [10.0 – 49.9]
Creatinin 3.2 * mg/dl [0.7 – 1.2]

FAAL HATI
SGOT 30.2 U/I [5.0 - 37.0]
 SPGT 58.6 * U/I [5.0 – 42.0]

ELEKTROLIT
Natrium 137 mmol/I [135 -145]
Kalium 5.1 mmol/I [3.5 -5.1]
Chlorida 111 * mmol/I [98 – 108]

Pengelompokan Data

1. Subyektif

- Istri Pasien mengatakan suaminya hanya bisa berbaring ditempat tidur.

- Istri pasien mengatakan pasien sering merasakan nyeri pada kaki jika di gerakkan

- Istri pasien mengatakan suaminya susah untuk merespon orang

- Istri pasien mengatakan kondisi pasien sangat lemas sehingga tidak dapat makan dan
minum.

2. Objektif

a. Tanda – tanda vital

Nadi: 60 x/menit
Tekanan Darah: 140/100 mmHg
Suhu: 36,2 C
Respiratory rate: 20 x/menit
SPO2: 95%
b. Pasien terlihat tidak sadar dan tidak dapat merespon
c. Terdapat Luka Post amputasi pada kaki kiri pasien
d. Terdapat luka gangrene pada kaki kanan pasien, Nampak adanya jaringan nekrosis
(Jaringan mati berwarna hitam)
f. Warna luka tampak kemerahan begitupun dipinggir luka juga tampak kemerahan
g. Terpasang NGT
h. Aktivitas pasien di bantu oleh keluarga
i. Tampak gerakan pasien terbatas

Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

Dx
Kep
1 Data Subyektif : Neuropati perifer Gangguan Integritas
- Istri pasien mengatakan kulit
pasien sering merasakan
nyeri pada kaki jika di
gerakkan
Data Obyektif :
- Terdapat Luka Post
amputasi pada kaki kiri
pasien
- Terdapat luka gangrene
pada kaki kanan pasien,
Nampak adanya jaringan
nekrosis (Jaringan mati
berwarna hitam).
2 Data Subyektif : Imobilitas Intoleransi Aktivitas
- Istri pasien suaminya
hanya bisa berbaring di
tempat tidur
- Istri pasien mengatakan
suaminya susah untuk
merespon
- Istri pasien mengatakan
kondisi pasien sangat
lemas sehingga tidak
 dapat makan dan minum.
Data Obyektif :
- Pasien terpasang NGT
- Aktivitas pasien di bantu
oleh keluarga
- Tampak gerakan Pasien
terbatas
- TTV
- Nadi: 60 x/menit
- Tekanan Darah: 140/100
mmHg
- Suhu: 36,2 oC
- Respiratory rate: 20 x/menit
- - SPO2: 95%

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Imobilitas Perifer
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Luaran Intervensi

Keperawatan
Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Peratawan Luka
Kulit b.d Neuropati keperawatan selama 2x24 Jam. Observasi
 perifer Diharapkan Integritas kulit dan 1.1 Monitor karakteristik
jaringan dengan kriteria hasil : luka mis, drainase, warna,
1. Nyeri dari 1 ke 5 ukuran, bau
Ket : 1.2 Monitor tanda – tanda
1. Meningkat infeksi
2. Cukup Meningkat
3. Sedang Terapeutik
4. Cukup Menurun 1,3 Bersihkan dengan cairan
5. Menurun Nacl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
2. Nekrosis dari (1) ke (5) 1.4 Pasang balutan sesuai
Ket : jenis luka
1 Meningkat 1.5 Ganti balutan sesuai
2. Cukup Meningkat jumlah eksudat dan drainase
3. Sedang
4. Cukup Menurun Edukasi
5. Menurun 1.6 Jelaskan tanda dan gejala
Infeksi

Intoleransi Aktivitas Seteleah dilakukan tindakan
b.d Imobilitas keperawatan 2x24 Jam diharapkan
mobilitas Fisik Meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Rentang gerak (ROM) dari 1 ke
5 2.2 Monitor tekanan darah
2. Gerakan Terbatas dari 1 ke 5
Kelemahan Fisik dari 1 ke 5
Ket :
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Kolaborasi
1.7 Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
Dukungan Ambulasi
Observasi
2.1 Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainya
sebelum memulai ambulasi
2.3 identifikasi toleransi
fisik melakukan ambulasi
Terapeutik
2.4 Fasilitas melakukan
mobilisasi, jika perlu
2.5 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi
2.6 Anjurkan melakukan
ambulasi dini

4. Implementasi
Nama : Tn.S
Umur : 71 Tahum
NO RM : 230069
Ruang : edelweis

Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Respon TTD

23 Mei 1 2.1 Monitor karakteristik Subyektif
2022 luka mis, drainase, warna, - Istri pasien
ukuran, bau mengatakan
08:00 2.2 Monitor tanda – tanda pasien sering
infeksi merasakan nyeri
08:05 2.3 Bersihkan dengan cairan pada kaki jika di
nacl atau pembersih gerakkan.
nontosik,, sesuai kebutuhan Obyektif
08:10 2.4 pasang balutan sesua - Terdapat Luka
ijenis luka Post amputasi
09:20 2.5 Ganti balutan sesuai pada kaki kiri
jumlah eksudat dan drainase pasien
2.6 Jelaskan tanda dan gejala - Terdapat luka
infeksi gangrene pada
2.7 Kolaborasi pemberian kaki kanan pasien,
antibiotic, jika perlu Nampak adanya
jaringan nekrosis
(Jaringan mati
2 berwarna hitam).
2.8 Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya Subyektif
2.9 Monitor tekanan darah - Istri pasien
sebelum memulai ambulasi suaminya hanya
2.10 Mengidentifikasi bisa berbaring di
toleransi fisik melakukan tempat tidur
ambulasi - Istri pasien
2.11 memfasilitasi mengatakan
melakukan mobilisasi, jika suaminya susah
perlu untuk merespon
2.12 melibatkan keluarga - Istri pasien
untuk membantu pasien mengatakan
dalam meningkatkan kondisi pasien
ambulasi sangat lemas
2.13 Menganjurkan sehingga tidak
melakukan ambulasi dini dapat makan dan
minum.
- TTV
- Nadi: 60 x/menit
- Tekanan Darah:
140/100 mmHg
- Suhu: 36,2 oC
- Respiratory rate:
20 x/menit
- SPO2: 95%
24 Mei 1
2022
14:10 1.1 Monitor karakteristik Subyektif
luka mis, drainase, warna, - Istri pasien
ukuran, bau mengatakan
14:20 1.2 Monitor tanda – tanda pasien sering
infeksi merasakan nyeri
14:35 1.3 Bersihkan dengan cairan pada kaki jika di
nacl atau pembersih gerakkan.
nontosik,, sesuai kebutuhan Obyektif
1.4 pasang balutan sesua - Terdapat Luka
ijenis luka Post amputasi
1.5 Ganti balutan sesuai pada kaki kiri
jumlah eksudat dan drainase pasien
1.6 Jelaskan tanda dan gejala Terdapat luka
infeksi gangrene pada
kaki kanan pasien,
Nampak adanya
jaringan nekrosis
2 (Jaringan mati
16:10 berwarna hitam).
2.2 Mengidentifikasi
toleransi fisik melakukan
ambulasi Subyektif
2.3 memfasilitasi melakukan - Istri pasien
mobilisasi, jika perlu suaminya hanya
2.4 melibatkan keluarga bisa berbaring di
untuk membantu pasien tempat tidur
dalam meningkatkan - Istri pasien
ambulasi mengatakan
2.5 menganjurkan melakukan suaminya susah
ambulassi dini untuk merespon
Istri pasien
mengatakan
kondisi pasien
- sangat lemas
sehingga tidak
dapat makan dan
minum.
- TTV
- Nadi: 60 x/menit
- Tekanan Darah:
140/100 mmHg
- Suhu: 36,2 oC
- Respiratory rate:
20 x/menit
 - SPO2: 95%

Evaluasi

Nama : Tn. S

Umur : 71 Tahun

No RM :230069

Ruang : edelweis
Tgl/ Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
23 Mei 1 Subyektif
2022 - Istri pasien mengatakan pasien sering merasakan
nyeri pada kaki jika di gerakkan.
Obyektif
- Terdapat Luka Post amputasi pada kaki kiri pasien
- Terdapat luka gangrene pada kaki kanan pasien,
Nampak adanya jaringan nekrosis (Jaringan mati
berwarna hitam).
A : Masalah belum teratasi
Indikator sebelum sesudah Target

Nekrosis 2 2 4

P : Lanjutkan 1.1,1.2,1.3,1.4,1.6,1.7

2
Subjektif
- Istri pasien mengatakan suaminya hanya bisa
berbaring di tempat tidur
- Istri pasien mengatakan suaminya susah untuk
merespon
Istri pasien mengatakan kondisi pasien
- sangat lemas sehingga tidak dapat makan dan
minum.
- TTV
- Nadi: 60 x/menit
- Tekanan Darah: 140/100 mmHg
- Suhu: 36,2 oC
- Respiratory rate: 20 x/menit
- SPO2: 95%
A. Masalah belum teratasi
Indikator Sebelum sesudah Target
Gerakan 1 2 5
terbatas
Keterbatasa 1 3 5
n fisik

P:Lanjutkan Intervensi 2.1,2.2,.2.3,2.4,2.5,2.6

24 Mei 1
2022

Subyektif
- Istri pasien mengatakan pasien sering merasakan
nyeri pada kaki jika di gerakkan.
Obyektif
- Terdapat Luka Post amputasi pada kaki kiri pasien
- Terdapat luka gangrene pada kaki kanan pasien,
Nampak adanya jaringan nekrosis (Jaringan mati
berwarna hitam).

A. Masalah belum teratasi

Indikator Sebelum sesudah Target
2 Nekrosis 1 3 5
P : Lanjutkan 1.1, 1.2,1.3,1.4,1.5,1.6

Subyektif
- Istri pasien suaminya hanya bisa berbaring di tempat
tidur
- Istri pasien mengatakan suaminya susah untuk
merespon
Istri pasien mengatakan kondisi pasien
- sangat lemas sehingga tidak dapat makan dan
minum.
- TTV
- Nadi: 60 x/menit
- Tekanan Darah: 140/100 mmHg
- Suhu: 36,2 oC
- Respiratory rate: 20 x/menit
- SPO2: 95%

A. Masalah belum teratasi

Indikator sebelum sesudah Target
Gerakan 1 3 5
terbatas
Kelemahan 1 3 5
fisik

P : Lanjutkan Intervensi 2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.6