21

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILITAS
PADA TN. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

PENGKAJIAN

I. Biodata
Nama : Tn. J
Umur : 58 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sidoharjo 06/02 - Suradadi
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Ruang dirawat : Dewa Ruci 1
Status perkawinan : Kawin
Tgl MRS : 12 September 2018
Diagnose medis : Fraktur+Trauma Tumpul Abdomen

Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Tn. F
Umur : 39 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung Pasien

II. Riwayat penyakit

A. Keluhan utama
- Keluhan saat masuk RS
Pasien mengendarai sepeda motor dan beratabrakan dengan sepeda motor juga.
Tangan kiri pasien terkena ban sepeda motor dan perut pasien tertindih sepeda
motor
 22

- Keluhan saat pengkajian

Pasien mengatakan sulit bergerak pada bagian tangan kiri dan ketika batuk perut
pasien nyeri skala 4 (0-5)

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RS akibat kecelakaan sepeda motor dengan sepeda motor. Px
sempat dibawa ke IGD dan diberi oksigen. Bagian tangan kiri pasien patah dan ada
nyeri pada abdomen

C. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah masuk RS.

D. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang pernah masuk RS kecuali
saat melahirkan

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
- Kesadaran : composmentis
- GCS : 15
- Tanda-tanda Vital : TD: 160/100mmHg, N: 80x/menit, RR:
22x/menit, T: 36,5oC
2. Kepala
- Inspeksi : kepala cukup bersih, tidak berketombe, ada luka
lecet di bagian frontalis sebelah kiri, bentuk kepala simetris, pertumbuhan
rambut merata
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Mata:
- Kebersihan : mata bersih tidak ada kotoran
- Ketajaman penglihatan : pasien dapat melihat dengan baik
- Peradangan : tidak ada
- Sclera : putih
- Gerak bola mata : normal, mampu melihat ke 8 arah
- Konjungtiva : merah muda
- Rasa nyeri : tidak terasa nyer
 23

- Pupil : isokor
- Tidak ada alat bantu kacamata atau lensa kontak
4. Hidung
- Kebersihan : baik
- Struktur : simetris
- Polip : tidak ada
- Sinus : tidak ada
- Pendarahan : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
- Fungsi penciuman : baik
- Nyeri : tidak ada nyeri
5. Telinga
- Kebersihan : baik
- Struktur : simetris
- Nyeri : tidak ada nyeri
- Cairan : tidak ada serumen yang keluar
- Tanda peradangan : tidak ada
- Fungsi pendengaran : baik, pasien tidak menggunakan alat bantu
dengar
6. Mulut
- Kebersihan : baik
- Keadaan gigi : lengkap
- Masalah menelan : tidak ada
- Bicara : normal
7. Leher
- Vena jugularis : teraba tidak menonjol
- Arteri karotis : teraba
- Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
8. Dada
- Bentuk dada : normal
- Pergerakan : normal
- Bunyi napas : vesikuler tidak ada bunyi tambahan
- Nyeri : tidak ada nyeri
9. Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembesaran
 24

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : redup
- Auskultasi : S1 dan S2 (lub dub)
10. Abdomen
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka
- Palpasi : nyeri pada bagian atas abdomen
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus 10x/menit
11. Genetalia
Pasien memakai keteter
12. Ekstremitas
- Tangan : tangan sebelah kiri ada balutan kasa karena
fraktur dan tangan sebelah kanan terpasang infuse
- Kaki : kaki sebelah kanan terdapat luka lecet di
punggung kaki, dan ada nyeri dipunggung kaki kanan. Kaki kiri normal.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4

Kemampuan makan dan minum 
Kemampuan eliminasi 
berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
berpindah 
ROM/ Ambulasi 
Keterangan: 1: dengan alat

2: dibantu orang lain

3: dibantu orang lain dan alat

4: tergantung total

Kekuatan otot:

5 1
4 5
 25

Keterangan: 0: paralisis total

1: tidak ada gerakan, kontaksi otot dapat dipalpasi

2: gerakkan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

3: gerakan otot norma melawan gravitasi

4: gerakkan normal melawan gravitasi dan melawan tekanan normal

5: kekuatan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekanan penuh

13. Kulit
- Warna : sawo matang
- Kelembapan : agak kering
- Turgor : normal

IV. Kebutuhan fisik dan psikososial

1. Nutrisi
Dirumah : pasien makan 3x sehari sesuai porsi normal
Dirumah Sakit : pasien makan 3x sehari tapi hanya 4-5 sendok
2. Eliminasi
Dirumah : pasien BAB setiap hari, BAK lanncar
Dirumah Sakit : pasien BAB setiap pagi tapi hanya sedikit, BAK melalui
keteter
3. Personal hygne
Dirumah : pasien mandi 2x sehari
Dirumah Sakit : pasien hanya diseka oleh istrinya pada pagi dan sore hari
4. Istirahat dan tidur
Dirumah : dapat tidur dengan nyaman, pola tidur normal
Dirumah Sakit : pasien dapat tidur tapi terbangun karena nyeri saat batuk
5. Aktivitas
Dirumah : ADL normal, Pasien lebih banyak dirumah setelah pension
Dirumah Sakit : pasien hanya berbaring dan terkadang duduk ditempat tidur,
untuk berjalan kekamar mandi pasien dibantu oleh keluarga.
6. Psikososial
a. Pasien mengatakan ingin cepat pulang karena sudah seminggu dirumah sakit
b. Keluarga cemas karena sudah lebih dari semnggu pasien masih dirumah sakit
 26

c. Hubungan dengan tenaga kesehatan baik, pasien kooperatif dengan tindakan

perawat

V. Kebutuhan spiritual
Pasien menganut agama islam, selama di Rumah sakit pasien tidak dapat sholat 5 waktu.

VI. Data penunjang

1. Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HB 9,0 gr% 12-18%
Leukosit 16.000 mm3 5.000-10.000 mm3
Hematokrit 24,3% 37-48%
Trombosit 154.000 150.000-400.000
Erytrosit 2,9 Jt 4,6 Jt- 6,2 Jt

2. Pengobatan
Cefriaxone 2x1 gr
Kalnex 3x500 gr
Antrain 3x1 amp
Ranitidine 2x1 amp
Pantoprazole 2x1 trial
Ondancentron 3x4 gr
Infuse RL 20 tpm

VII. Analisa Data

Data Etiologi Masalah
DS: Gangguan Gangguan mobilitas
- Pasien mengatakan nyeri Neuromuskular fisik
pada tangan kiri
- Pasien mengatakan sulit
menggerakan tangan kiri
 27

DO:
- Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
- Ada balutan ditangan kiri
pasien
- Pasien membatasi gerak
tangan kiri
- Dalam aktivitas dibantu
keluarga
- TTV
TD: 160/100
N: 80x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,5oC
DS: Nyeri Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri
pada perut
- Pasien merasa nyeri saat
batuk
DO:
- Pasien terus memegang
perut
- Pasien berhati-hati saat
bergerak
- Aktivitas dibantu keluarga
- TTV
TD: 160/100
N: 80x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,5oC
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
 28

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 3x24 Pertahankan body aligment Mencegah iritasi dan komplikasi
fisik berhubungan jam, diharapkan masalah dapat dan posisi yang nyaman
dengan gangguan teratasi dengan Kriteria Hasil:
neuromuskular

1. Pasien dapat menunjukan Cegah pasien jatuh Mempertahankan keamanan

peningkatan mobilitas pasien
2. Pasien mengatakan terjadi
peningkatan aktivitas
Lakukan latihan aktif Meningkatkan sirkulasi dan
maupun pasif mencegah kontraktur

Lakukan fisiotherapi dada Meningkatkan fungsi paru

dan postural
Tingkatkan aktivitas seusai Memaksimalkan mobilisasi
batas toleransi
 29

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Monitor keterbatasan aktivitas, Merencanakan intervensi dengan
berhubungan dengan nyeri 3x24 jam, diharapkan kelemahan saat aktivitas tepat
masalah dapat teratasi
dengan Kriteria Hasil:
1. Kelemahan yang Bantu pasien dalam melakukan Pasien dapat memilih dan
berkurang aktivitas sendiri merencanakan sendiri
2. Berpartisipasi dalam
perawatan diri
3. Mempertahankan
kekmampuan
aktivitas seoptimal
mungkin
Catat tanda-tanda vital Mengkaji sejauh mana perbedaan
peningkatan selama aktivitas

Kolaborasi dengan dokter Mempercepat proses

penyembuhan

Ajarkan teknik relaksasi nafas Untuk mengurangi rasa nyeri

dalam
 30

CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1. 12 September 2018 Gangguan mobilitas fisik 14.00 1. Mengakaji kemampuan S:
berhubungan dengan pasien dalam beraktivitas - pasien mengatakan pusing
gangguan mobilitas fisik 2. mengkaji TTV pasien saat bangun dari tempat
sebelum dan sesudah tidur
latihan O:
3. mencegah pasien jatuh - gerakan pasien terbatas,
4. mengatur posisi pasien hanya ditempat tidur
5. mengajarkan gerak pasif - aktivitas dibantu oleh
dan aktif keluarga
6. lakukan kolaborasi dengan - TTV:
dokter dan lakukan TD: 160/100mmHg
fisioterapi dada N: 80x/menit
RR: 21x/menit
T: 36,5oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
2. 12 September 2018 Intoleransi aktivitas 16.00 1. Monitor keterbatasan S:
berhubungan dengan nyeri aktivitas, kelemahan saat - Pasien mengatakan nyeri
aktivitas pada perut dan tangan
 31

2. Bantu pasien dalam O:

melakukan aktivitas - Pasien tampak meringis
3. Catat tanda-tanda vital saat bergerak
4. Ajarkan teknik relaksasi - Skala nyeri 4 (0-5)
nafas dalam - Latihan dibantu oleh
5. Kolaborasi dengan dokter keluarga
- TTV
TD: 160/100mmHg
N: 80x/menit
RR: 21x/menit
T: 36,5oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 32

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Perkembangan Tanda tangan

1. 13 September 2018 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
S:
- pasien mengatakan tangan kiri masih tidak
bisa digerakan
- pasien sudah bisa duduk ditempat tidur
O:
- latihan masih dibantu oleh keluarga dan
perawat
- terdapat balutan ditangan kiri
- latihan masih dilakukan ditempat tidur
- TTV
TD: 150/100
N: 80x/menit
T: 36,7oC
RR: 21x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
I: Semua intervensi
E: Pasien sudah bisa duduk ditempat tidur
 33

2. 13 September 2018 Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan masih merasa nyeri di perut
berhubungan dengan nyeri saat batuk
O:
- Skala nyeri 4(0-5)
- Pasien tampak meringis saat batuk
- Saat ingin duduk pasien dibantu keluarga
- TTV
TD: 150/100
N: 80x/menit
T: 36,7oC
RR: 21x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
P: Nyeri akibat ada trauma pada abdomen
Q: Nyeri seperti dicubit berkali-kali
R: Nyeri hanya pada tangan kiri dan perut tidak
menjalar ke bagian lain
S: skala nyeri 4 (0-5)
T: Nyeri terasa saat batuk
E: Pasien belum bisa mengatasi nyeri dengan
teknik relaksasi
 34

No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Perkembangan Tanda tangan

1. 14 September 2018 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
S:
- pasien mengatakan tangan kiri bisa
digerakan dengan bantuan orang lain
- pasien sudah bisa duduk ditempat tidur
- pasien merasa lebih baik
- pasien mengatakan ingin pulang karena
merasa mampu
O:
- Pasien terlihat lebih baik
- Pasien lebih banyak bergerak
- TTV
TD: 140/90mmHg
N: 80x/menit
T: 36,5oC
RR: 22x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
I: Intervensi 2,3,4
E:
 35

- Pasien sudah bisa duduk ditempat tidur

- pasien mampu menggerakan tangan
dibantu orang lain
2. 14 September 2018 Intoleransi aktivitas S:
berhubungan dengan nyeri - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
- Pasien merasa lebih baik
O:
- Skala nyeri 3(0-5)
- Pasien terlihat sudah tidak meringis lagi
- Pasien tampak rileks
- TTV
TD: 140/100
N: 80x/menit
T: 36,5oC
RR: 22x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
P: Nyeri akibat ada trauma pada abdomen
Q: Nyeri seperti dicubit berkali-kali
R: Nyeri hanya pada tangan kiri dan perut tidak
menjalar ke bagian lain
 36

S: skala nyeri 3 (0-5)

T: Nyeri terasa saat batuk
E:
- Pasien tampak rileks
- Pasien merasa lebih baik dan ingin pulang
- Skala nyeri berkurang
- Pasien bisa mengatasi nyeri
- Masalah teratasi sebagian