ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN

INTEGRITAS KULIT

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

Oleh

Fajar Prakarsa Wicaksono

NPM 2006539512

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK, OKTOBER 2023
 FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

Nama Rumah Sakit/Panti Werdha : PANTI WERDHA PSTW 4 CIRACAS

Tanggal Masuk : 10 Januari 2023
Nomer Register : 1909

I. IDENTITAS
A. Nama : Ibu S
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 75 tahun
D. Agama : Kristen Protestan
E. Status Perkawainan : Cerai mati
F. Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
G. Pekerjaan Terakhir : Asisten Rumah Tangga
H. Alamat Rumah : Rawamangun

II. ALASAN/KELUHAN MASUK RS/PANTI

Dirujuk oleh RT dan RW karena tidak ada yang mengurus di rumah dan suami sudah
meninggal. Pasien mengatakan diantar oleh pihak RT dan RW ke PSTW Budi Mulia 4
Ciracas.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
Ibu S berumur 75 tahun mengeluh agak sulit mendengar, gatal-gatal ditubuh karena
serangga di kasur dan debu. Pasien sulit tidur karena gatal. Pasien sudah jatuh
sebanyak 3x dalam 3 bulan terakhir. Pasien agak gemetar jika tiba tiba berdiri dari
kursi. Pasien memiliki tekanan darah tinggi.

B. Masalah kesehatan keluarga/keturunan

Ibu S mengatakan memiliki Riwayat hipertensi
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Biologis
A.1 Pola Makan
Ibu S tidak memiliki alergi makanan. Dari hasil pengkajian saat ini BB: 35 kg,
TB: 135 cm, LILA: 22 cm, IMT: 19,2 (normal). Skor MNA (Mini
Nutritional Assesment) 23.5 (dalam resiko malnutrisi). Ibu S mengatakan
makan 3 kali sehari (Pukul 07.00; 12.00; 15.30) dengan sayur, buah, dan lauk
pauk. Namun Ibu S mengatakan tidak nafsu makan disebabkan karena
makanan yang disediakan dari panti tidak terasa bumbu (seperti: asin dan
pedas) dan bosan dengan menu makanan yang disajikan di panti.
A.2 Pola Minum
Ibu S mengatakan dapat menghabiskan air putih sebanyak 7-8 gelas.
A.3 Pola Tidur
Ibu S mengatakan sulit tidur dikarenakan suhu lingkungan yang terlalu panas
baik siang hari dan malam hari, selain itu lingkungan agak berdebu dan
dikasurnya ada serangga yang membuat gatal kulitnya. Ibu S mengatakan saat
malam hari mulai tidur pada pukul 08.00 dan bangun sekitar pukul 03.00.
Tidur siang kurang lebih 1 jam.
A.4 Pola Eliminasi (BAB dan BAK)
Ibu S mengatakan rasa ingin BAK masih terasa, satu hari BAK 5-6 kali. Ibu S
mengatakan jika ingin BAK segera ke kamar mandi, urine tidak pernah
tercecer di lantai.
A.5 Kebersihan Diri
Ibu S mengatakan mandi 3 kali sehari dengan menggunakan sabun.
Psikologis
B.1 Fungsi Kognitif-Afektif
Berdasarkan hasil MMSE (Mini Mental State Examination) didapatkan skor
19. Kesimpulan: fungsi kognitif kerusakan aspek fungsi mental ringan
B.2 Fungsi Psikologis
Berdasarkan hasil Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan skor 2.
Kesimpulan: Normal

B. Sosial
C.1 Dukungan Keluarga
 Ibu S mengatakan sudah tidak memiliki keluarga
C.2 Hubungan dengan Orang Lain
Ibu S mengatakan suka mengobrol namun seperlunya saja karena terkadang
lansia lain suka membicarakan lansia lainnya.

C. Spiritual-Kultural
D.1 Pelaksanaan Ibadah
Ibu S mengatakan menjalankan ibadah kebaktian di aula setiap senin dan
kamis secara rutin
D.2 Keyakinan tentang Kesehatan
Ibu S mengatakan sakit saat ini karena proses penuaan. Ibu S meyakini dengan
menjaga pola makan yang baik tekanan darah akan normal.

D. Aktivitas Sehari-hari (ADL)

Ibu S mengatakan aktivitas sehari-hari di panti antara lain mandi, kenaktian senin dan
kamis,

E. Rekreasi
Ibu S mengatakan rekreasinya di panti hanya senam

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
A.1 Keadaan Umum : Postur tubuh agak bongkok, kulit tampak keriput, gigi
Beberapa sudah tanggal dan tampak bersih
A.2 Kesadaran : Alert
A.3 Suhu : 36,20 C
A.4 Nadi : 98 x/menit
A.5 Tekanan Darah : 135/87 mmHg
A.6 Pernafasan : 18 x/menit
A.7 Tinggi Badan : 135 cm
A.8 Berat Badan : 35 kg

B. Pemeriksaan Fisik
B.1 Kepala : Kepala simetris dan ukuran kepala normal.
 - Rambut :
Rambut beruban, tidak berbau, dan kulit kepala bersih.
- Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata simteris, terdapat arcus
senilis pada mata kanan dan kiri (cincin putih, abu-abu muda atau kebiruan di
sekitar tepi kornea), pergerakan bola mata searah, diameter pupil ± 2 mm,
dan tidak menggunakan alat bantu melihat (seperti: kacamata).
- Hidung :
Simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada gangguan penciuman, dan tidak
ada pernapasan cuping hidung.
- Mulut :
Tampak beberapa gigi yang sudah tanggal, gigi bersih, tidak ada karies gigi,
mukosa bibir lembab, tidak tampak sianosis.
- Telinga :
Tampak simetris, fungsi pendengaran kurang baik hanya bisa mendengar satu
telinga, tidak keluar cairan serumen baik dari telinga bagian kanan dan kiri
B.2 Leher :
Saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak ditemukan adanya pembesaran
kelenjar getah bening dan tidak ada peningkatan JVP.

B.3 Dada/Thorax :
- Dada :
Pergerakan dinding dada simteris dan tidak ada retraksi dinding dada.
- Paru-paru :
• Inspeksi: bentuk dada kanan dan kiri simetris, tidak ada yang tertinggal
baik inspirasi maupun ekspirasi. Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan.
• Auskultasi: vesikuler pada kedua lapang paru. Tidak terdapat ronkhi basah
minimal pada kedua lapang paru.
• Palpasi: fremitus taktil normal.
• Perkusi: sonor.
- Jantung :
Hasil pemeriksaan jantung tidak ditemukan thrill/getaran. Bunyi jantung S1
dan S2 normal, dan tidak ada distensi vena jugularis.
 B.4 Abdomen :
- Inspeksi: Kulit abdomen berwarna putih, tidak ada lesi atau bekas jahitan,
perut tampak cekung, dan tidak terdapat asites.
- Auskultasi: Bising usus 12 x/menit.
- Palpasi
Palpasi dangkal: tidak terdapat nyeri tekan dan massa di empat kuadran (baik
kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah, dan kuadran kiri
bawah).
Palpasi bimanual: tidak teraba hepar.
- Perkusi: tidak terdapat Shifting dullness. Distribusi suara timpani baik di
kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, dan kuadran kiri bawah.
B.5 Muskuloskeletal :
- Tangan kanan: kulit utuh dan tidak ada luka. Kekuatan otot bahu, siku,
pergelangan tangan, dan otot jari tangan (kanan): 5,5,5,5.
- Tangan kiri: kulit utuh dan tidak ada luka. Kekuatan otot bahu, siku,
pergelangan tangan, dan otot jari tangan (kiri): 5,5,5,5.

5555 5555
5555 5555

B.6 Lain-lain :
- Skor barthel index: skor 95
- GCS: 15 (E4V5M6).
- IMT: 19,2 (normal).Mini Nutritional Assesment (MNA): skor 19 (risiko
malnutrisi).
- GDS: skor 2 (normal).
- Morse Fall Scale (MFS): skor 65 (risiko jatuh tinggi).
- Berg Balance Test (BBT): skor 49 (risiko jatuh rendah)

VI. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR

Saat ini Ibu S tinggal di Wisma melati bersama dengan dengan lansia lainnya. Jarak
tempat tidur satu dengan yang lainnya berjarak 1 meter. Tersedia 2 kamar mandi didalam
kamar tidur. Lantai tidak licin, lampu kurang menyala terang, terdengar suara bising,
ruangan terasa panas meskipun telah menggunakan kipas angin. Terdapat kipas angin
 besar 1 buah. Tersedia 1 buah dispenser untuk mengambil air minum dan 1 buah mesin
cuci untuk mencuci pakaian.

VII. INFORMASI PENUNJANG

A. Diagnosis Medis : Tidak ada
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada
C. Hasil Pemeriksaan Lainnya : Tidak ada

VIII. TERAPI MEDIS

A. Amlodipine 1x10 mg (pagi)
 ANALISIS DATA

Data Masalah

Data Subjektif: Gangguan Integritas Kulit b.d faktor mekanis, proses penuaan d.d
- Pasien merasa gatal diarea tangan dan kaki kerusakan lapisan kulit dan adanya kemerahan
Data Objektif:
- Kulit pasien tampak kering dan bersisik
- Kulit tampak kemerahan apabila digaruk pasien
Data Subjektif: Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (kulit yang gatal digigit
- Pasien merasa sulit tidur karena badan terasa gatal serangga) d.d mengeluh sulit tidur
Data Subjektif: Resiko jatuh b.d usia lebih dari 65 tahun dan memiliki Riwayat jatuh
- Pasien pernah jatuh 3x dalam 3 bulan terakhir
Data Objektif:
- Pasien sudah berusia 75 tahun
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Integritas Kulit b.d faktor mekanis, proses penuaan d.d kerusakan lapisan kulit dan adanya kemerahan
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (kulit yang gatal digigit serangga) d.d mengeluh sulit tidur
3. Resiko jatuh b.d usia lebih dari 65 tahun dan memiliki Riwayat jatuh

No. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan [SDKI D.0129]
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan integritas kulit
pasien meningkat dengan kriteria hasil:
1) kemerahan menurun
Intervensi
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 - Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
2. Gangguan Pola Tidur [SDKI Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Tidur (I.05174)
D.0055] selama 3x24 jam diharapkan pola tidur pasien Observasi
membaik dengan kriteria hasil: - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1) keluhan sulit tidur menurun - Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
(mis: kopi, teh, alcohol, makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis:
pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau Tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga

3. Risiko Jatuh [SDKI D.0143] Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan tingkat jatuh
pasien menurun dengan kriteria hasil:
1) jatuh saat berdiri menurun
2) jatuh saat berjalan menurun
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu
tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis: psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi
lainnya
Observasi
- Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko
jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis:
 fall morse scale, humpty dumpty scale), jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan dibuat per diagnosis setiap hari. Evaluasi menggunakan SOAP

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

3/10/2023 Gangguan integritas kulit Subjective (S):

15:00 - Mengdentifikasi penyebab pasien mengatakan merasa gatal pada area tangan
gangguan integritas kulit dan kaki
- Menggunakan produk berbahan Objective (O):
petroleum atau minyak pada kulit pasien sering menggaruk area tangan dan kaki,
kering (Olive Oil) terlihat kemerahan apabila pasien menggaruk
- Menganjurkan menggunakan tangan dan kak
15:10 pelembab lotion Analisis (A):
- Menganjurkan minum air yang masalah gangguan integritas kult belum teratas
cukup Planning (P):
15:10 - Menganjurkan mandi dan intervensi selanjutnya dilakukan 1x24 jam
menggunakan sabun secukupnya
Resiko Jatuh
Subjective (S):
- Mengdentifikasi faktor jatuh
16:00 Pasien pernah jatuh 3x dalam 3 bulan terakhir
(mis: usia > 65 tahun,
Objective (O):
penurunan tingkat kesadaran,
Pasien Berusia 75 tahun
defisit kognitif, hipotensi
Score Fall Morse Scale 65 (Resiko Tinggi
ortostatik, gangguan
Jatuh)
keseimbangan, gangguan
Analisis (A):
penglihatan, neuropati) masalah resiko jatuh belum teratasi
- Mengdentifikasi risiko jatuh Planning (P):
setidaknya sekali setiap shift Lanjutkan Intervensi
atau sesuai dengan kebijakan
institusi
- Mengdentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (mis: lantai licin,
penerangan kurang)
- Menghitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis: fall
morse scale, humpty dumpty
 scale), jika perlu

Gangguan Pola Tidur

- Mengidentifikasi pola aktivitas dan

tidur Subjective (S):
- Mengdentifikasi faktor pengganggu Pasien merasa sulit tidur karena badan terasa
tidur (fisik dan/atau psikologis) gatal
Objective (O):
Pasien terlihat menggaruk tangan
Analisis (A):
masalah gangguan pola tidur belum teratasi
Planning (P):
Lanjutkan Intervensi

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

4/10/2023 Gangguan integritas kulit Subjective (S):

15:00 - Menggunakan produk berbahan pasien mengatakan gatal berkurang setelah
petroleum atau minyak pada kulit dioleskan minyak kayu putih di area tangan dan
kering (Olive Oil) kaki
- Menganjurkan meningkatkan Objective (O):
asupan nutrisi pasien kooperatif saat diaplikasikan minyak kayu
- Meganjurkan meningkatkan putih ke area tangan dan kaki oleh perawat
asupan buah dan sayur Analisis (A):
masalah gangguan integritas kulit teratasi Sebagian
Planning (P):
intervensi selanjutnya dilakukan 1x24 jam
Resiko jatuh
15:30
- Menggunakan alat bantu
Subjective (S):
berjalan (mis: kursi roda,
pasien mengatakan paham terkait edukasi
walker)
pencegahan jatuh yang telah dijelaskan oleh
- Menganjurkan memanggil perawat
perawat jika membutuhkan Objective (O):
bantuan untuk berpindah pasien kooperatif saat perawat menjelaskan terkait
- Menganjurkan menggunakan edukasi untuk pencegahan jatuh
Analisis (A):
 alas kaki yang tidak licin
- Meganjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Menganjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
Tanggal Jam Implementasi
5/10/2023 10:00 Gangguan integritas kulit
- Menggunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
kering (Olive Oil)
Gangguan pola tidur
13:00
- Membatasi waktu tidur siang
- Memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
- Menetapkan jadwal tidur rutin
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Mnjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Mengarkan relaksasi otot dan
Teknik relaksasi nafas dalam
masalah resiko jatuh teratasi
Planning (P):
intervensi diberhentikan
Evaluasi
Subjective (S):
pasien mengatakan sudah merasa tidak gatal
setelah dioleskan minyak kayu putih di area tangan
dan kaki
Objective (O):
pasien kooperatif saat diaplikasikan minyak kayu
putih ke area tangan dan kaki oleh perawat
Analisis (A):
masalah gangguan integritas kult teratasi
Planning (P):
intervensi intervensi diberhentikan
Subjective (S):
pasien mengatakan sudah tidak sulit untuk tidur
karena sudah tidak merasa gatal pada area tangan
dan kaki
Objective (O):
pasien kooperatif saat perawat menjelaskan terkait
edukasi untuk mengatasi masalah sulit tidur
Analisis (A):
masalah gangguan pola tidur teratasi
Planning (P):
intervensi diberhentikan
 Form Full The Mini Nutritional Assessment
(Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)
No Pertanyaan Keterangan Skor
Nilai
Screening
1. Apakah anda mengalami penurunan 0: mengalami penurunan asupan makanan 2
asupan makanan selama tiga bulan yang parah
terakhir dikarenakan hilangnya selera 1: mengalami penurunan asupan makanan
makan, masalah pencernaan, kesulitan sedang
mengunyah atau menelan? 2: tidak mengalami penurunan asupan
makanan

2. Apakah anda kehilangan berat badan
selama 3 bulan terakhir?
0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg 1
1: Tidak tahu
2: kehilangan berat badan antara 1 sampai
3 kg
3: tidak kehilangan berat badan

3. Bagaimana mobilisasi atau pergerakan 0: hanya di tempat tidur atau kursi roda 2
anda? 1: dapat turun dari tempat tidur namum
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4. Apakah anda mengalami stres 0: ya 2
psikologis atau penyakit akut selama 3 2: tidak
bulan terakhir?
5. Apakah anda memilki masalah 0: demensia atau depresi berat 2
neuropsikologi? 1: demensia ringan
2: tidak mengalami masalah neuropsikologi

6. Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0: BMI kurang dari 19 1

Indeks) anda? (berat badan
(kg)/tinggi badan(m2))
Nilai Skrining
(total nilai maksimal 14)
1: BMI antara 19-21
2: BMI antara 21-23
3: BMI lebih dari 23
≥ 12: normal/tidak berisiko, tidak 10
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi,
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Pengkajian
7. Apakah anda hidup secara mandiri? 0: tidak 1
(tidak di rumah perawatan, panti atau 1: ya
 rumah sakit)
8. Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: ya 1
jenis obat per hari? 1: tidak
9. Apakah anda memiliki luka 0: ya 1
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak

No Pertanyaan Keterangan Skor

10. Berapa kali anda makan dalam
sehari?
11. Pilih salah satu jenis asupan protein
yang biasa anda konsumsi?
a. Setidaknya salah satu produk
dari susu (susu, keju, yoghurt
per hari)
b. Dua porsi atau lebih
kacangkacangan/telur
perminggu
c. Daging, ikan atau unggas setiap
hari
12. Apakah anda mengkonsumsi sayur
atau buah 2 porsi atau lebih setiap
hari?
13. Seberapa banyak asupan cairan yang
anda minum per hari (air putih, jus,
kopi, the, susu, dsb)
14. Bagaimana cara anda makan?
15. Bagaimana persepsi anda tentang
status gizi anda?
16. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0 : tidak lebih baik dari orang lain
bagaimana pandangan anda tentang
status kesehatan anda?
17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas 0: LLA kurang dari 21 cm
(LLA) anda (cm)?
18. Bagaimana hasil Lingkar betis (LB) 0: jika LB kurang dari 31
anda (cm)?
Nilai pengkajian:
Nilai
0: 1 kali dalam sehari 2
1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban 1
diatas
0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
1: jika semua jawaban ya
0: tidak 1
1: ya
0 : kurang dari 3 gelas 1
0,5 : 3-5
gelas
1 : lebih dari 5
gelas
0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 2
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
0: ada masalah gizi pada dirinya 1
1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
1
0,5: tidak tahu
1 : sama baiknya dengan orang lain
2 : lebih baik dari orang lain
0,5
0.5 : LLA antara 21-22 cm
1: LLA lebih dari 22 cm
1
1: jika LB lebih dari 31
13,5
 (nilai maksimal 16)
Nilai Skrining 10
(nilai maksimal 14)
Total nilai skring dan pengkajian Indikasi nilai malnutrisi 23,5
(nilai maksimal 30) ≥ 24 : nutrisi baik
17-23.5: dalam risiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
Guigoz,Y.;J ensen, G.; Thomas, D.; Vellas, B.;et al. 2006. The mini nutritional
assessment (MNA®) review of the literature-what does it tell us? The
Journal of nutrition, Health & Aging ,Vol. 10, Pg 466.

Geriatric Depression Scale 15-Item

(GDS-15) Skala Depresi Geriatri
Petunjuk Penilaian: 1). Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai
dengan kondisi anda (1 atau 0). 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat point 1.
Nama : Ny S
Umur : 75
Jenis Kelamin: Perempuan
No Keadaan yang Dialami Selama Seminggu Nilai Respon
Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan hobi anda? 0

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 0

4 Apakah anda sering merasa bosan? 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 0

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar untuk 1
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 0
anda dibandingkan orang lain?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan? 0
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 0
15 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya 0
daripada anda?
Skor 2
(Normal)
 Interpretasi
1. Normal :
0 – 4 2. Depresi ringan
:5–8
3. Depresi sedang : 9 – 11
4. Depresi berat : 12 – 15

Morse Fall Scale (MFS)

Nama Lansia : Ny S Usia : 75
Panti/ Wisma : Panti Wedha ciracas Tanggal: 4 Oktober 2023

Pengkajian Skala Nil

ai
Tidak 0
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 25

Tidak 0
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 0

0
15
3. Alat bantu jalan; 30 30
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker
- berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja)
 Tidak 0
4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Ya 20 0

0
5. Gaya berjalan/ cara berpindah 10 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 20
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)

0
6. Status Mental 15 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

Total Skala 65

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko NilaiMFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Nama Lansia : Ny S P
Tanggal Lahir/Usia : 31/12/1948 Usia 75
No Reg : 1909
Wisma : Ciracas

BERG BALANCE TEST (BBT)

Tanggal Pengkajian:
4 Oktober 2023
Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai !
1. Duduk ke berdiri
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak
menggunakan tangan sebagai sokongan
Skor :
( v) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan
bantuan tangan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah
beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal
2. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa
berpegangan
Skor
( ) 4 mampu berdiri selama dua menit
( v ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri
selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
 untuk berdiri
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai
tumpuan di lantai
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda
selama dua menit
Skor
( v ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit
( ) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah
pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10
detik
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien
untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga
tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki
penyangga tangan
Skor
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan
tangan
( v ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau
pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat Instruksi:
rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa
berpegangan
Skor
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( v ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit ( v ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat
bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yg
diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15
detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi
dan tidak dapat bertahan selama 15 detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda
Skor
( v ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan
pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm
dari benda dan dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan
untuk mencegah hilangnya keseimbangan atau
4. Berdiri ke duduk
Instruksi: silahkan duduk
Skor
( ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal
tangan
( v ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk
turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada
saat dari berdiri ke duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10
detik
Skor
( v ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup
tetapi tetap berdiri dengan aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika
berdiri
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari
Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan
penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan
tubuh)
Skor
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan bantuan
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri
ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri.
Lakukan kembali ke arah kanan
Skor
( v ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat
menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
ketidakseimbangan atau terjatuh
 terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh,
kemudian ulangi lagi dengan arah yang berlawanan
Skor
( v ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama
4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi
selama empat detik atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan
gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan
kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah
melangkah sejauh yang Anda bias
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah
pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada
sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki
menyentuh pijakan selama 4 kali.
Skor
( v ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan
dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali
pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan
minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak
mampu melakukan
14. Berdiri dengan satu kaki
Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda
tanpa berpegangan

Skor Skor
( v ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan ( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
menahan selama 30 detik ( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama ( v ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
30 detik ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat berdiri
selama 30 detik mandiri ( ) 0 tidak mampu mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan
mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau
berdiri
TOTAL SKOR : 49 Pemeriksa: Fajar Prakarsa W
ANALISA : Resiko jatuh rendah

Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa
kursi roda.
21 – 40: klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti
tongkat, kruk, dan walker.
41 – 56: klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu.

MMSE (mini mental status exam)

ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA
NO MAKS KLIEN
1. ORIENTASI 5 1 Men yebutkan dengan
 benar: Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan
2. ORIENTASI 5 5 Dim ana kita sekarang ?
 Negara Indonesia
 
Provinsi….

Kota…..

Panti werda…..

Wisma….
3. REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa ) 1 detik
untuk mengatakan masing –masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan )
 Objek………
 Objek………
 Objek………
4. PERHATIAN 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI 
93
86


79

72

65
5. MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada
nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 poin
untuk masing – masing objek.
6. BAHASA 9 5 Tunjukkan pada klien dua benda dan tanyakan
namannya pada klien (misal jam tangan atau
pensil)
Minta kepada klien untuk mengulang kata
berikut “tak ada jika, dan , atau tetapi”. Bila
benar semua: nilai 1 poin.
Bila hanya benar 2: nilai 0 poin.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
ini yang terdiri dari 3 langkah: "ambil kertas di
tangan anda, lipat 2 dan taruh di lantai".
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)  Tutup
mata anda.
Perintah pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar.
Minta klien untuk mengcopy gambar
dibawah. Nilai 1 point jika seluruh 10 sisi ada
dan 2 pentagon saling berpotongan

membentuk sebuah
gambar 4 sisi

TOTAL NILAI 30 19
Interpretasi hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Jakarta, 4 Oktober 2023
Pemeriksa,
(Fajar Prakarsa W)

FORMAT BARTHEL INDEX

No. Aktivitas Kemampuan Skor Skor
1. Makan Mandiri 10 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2. Mandi Mandiri 5 5
Tergantung bantuan orang lain 0
3. Membersihkan diri Mandiri 5 5
(lap muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0
rambut, sikat gigi)
4. Berpakaian Mandiri 10 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0
5. Mengontrol BAB Kontinen diatur 10 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/ kateter 0
6. Mengontrol BAK Mandiri 10 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/kateter 0
7. Penggunaan Mandiri 10 10
toilet (pergi Perlu bantuan orang lain 5
ke/dari WC, Tergantung orang lain 0
melepaskan/
mengenakan
celana,
menyeka,
menyiram
8. Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15 15
Dibantu satu orang 10
Dibantu dua orang 5
Tidak mampu 0
9. Mobilisasi (Berjalan) Mandiri 15 15
Dibantu satu orang 10
Dibantu dua orang 5
Tergantung orang lain 0
10. Naik turun tangga Mandiri 10
Perlu bantuan 5 5
Tidak mampu 0

Mahoney FI, Barthel D. “Functional evaluation: the Barthel Index.” Maryland State Medical
Jorunal 1965;14:56-61.