PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

DENGAN HIPERTENSI

OLEH
ANAK AGUNG ISTRI REVALIANA PRADNYANDARI
(193213006/ A-13A)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur yang tiada terhingga penulis haturkan kehadapan Ida Sang Hyang
Widhi Wasa (Tuhan Yang Maha Esa), karena atas rahmat dan karunia-Nya, karya tulis yang
berjudul “Laporan Pendahuluan Pada Pasien Hipertensi” ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.
Karya tulis ini disusun untuk memenuhi Penugasan Praktik Laboratorium Klinik
Keperawatan dalam menempuh Pendidikan Program Studi Keperawatan Program Sarjana,
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika Bali pada semester ganjil tahun 2022.
Dalam keberhasilan penyusunan karya tulis ini, tentunya tidak luput dari bantuan
beberapa pihak. Untuk itu, penulis menyampaikan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan karya tulis ini.
Penulis menyadari bahwa, karya tulis ini masih jauh dari yang sempurna. Oleh kerena itu,
segala kritik dan saran perbaikan sangat diharapkan demi karya-karya penulis berikutnya.
Semoga karya tulis ini ada manfaatnya.

Denpasar, 23 Desember 2022

Penulis
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
HIPERTENSI

1. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah
diatas normal atau peningkatan abnormal secara terus menerus lebih dari suatu periode, dengan
tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90mmHg. (Aspiani, 2014).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri (Ruhyanudin. 2007).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalaam arteri. Secara umum, hipertensi
merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi didalam arteti
menyebabkan meningkatnya resiko tekanan stroke, aneurisma, gagnal jantung, serangan jantung
dan kerusakan ginjal (Faqih, 2007).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang
mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah, terhambat sampai ke jaringan
tubuh yang membutuhkannya (Sustrani,2006).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di
atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas dan angka kematian atau
mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan
darah di atas normal atau kronis dalam waktu yang lamal Saraswati 2009).
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang
ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World Health Organization) memberikan
batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg, Batasan ini tidak membedakan antara usia
dan jenis kelamin (Marliani. 2007).

B. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golongan menurut (Aspiani, 2014):
a. Hipertensi primer atau hipertensi esensial
Hipertensi primer atau hipertensi esensial disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak
diketahui penyebabnya. Faktor yang memengaruhi yaitu: (Aspiani, 2014)
1) Genetik
Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko tinggi untuk
mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak dapat dikendalikan, jika memiliki
riwayat keluarga yang memliki tekanan darah tinggi.
2) Jenis kelamin dan usia
Laki - laki berusia 35- 50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi untuk
mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah meningkat faktor ini
tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki–laki lebih tinggi dari pada
perempuan.
3) Diet
Konsumsi diet tinggi garam secara langsung berhubungan dengan berkembangnya
hipertensi. Faktor ini bisa dikendalikan oleh penderita dengan mengurangi
konsumsinya, jika garam yang dikonsumsi berlebihan, ginjal yang bertugas untuk
mengolah garam akan menahan cairan lebih banyak dari pada yang seharusnya
didalam tubuh. Banyaknya cairan yang tertahan menyebabkan peningkatan pada
volume darah. Beban ekstra yang dibawa oleh pembuluh darah inilah yang
menyebabkan pembuluh darah bekerja ekstra yakni adanya peningkatan tekanan darah
didalam dinding pembuluh darah dan menyebabkan tekanan darah meningkat.
4) Berat badan
Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam keadaan normal
atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan dengan berkembangnya
peningkatan tekanan darah atau hipertensi.
5) Gaya hidup
Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola hidup sehat dengan
menghindari faktor pemicu hipertensi yaitu merokok, dengan merokok berkaitan
dengan jumlah rokok yang dihisap dalam waktu sehari dan dapat menghabiskan
berapa putung rokok dan lama merokok berpengaruh dengan tekanan darah pasien.
Konsumsi alkohol yang sering, atau berlebihan dan terus menerus dapat meningkatkan
tekanan darah pasien sebaiknya jika memiliki tekanan darah tinggi pasien diminta
untuk menghindari alkohol agar tekanan darah pasien dalam batas stabil dan pelihara
gaya hidup sehat penting agar terhindar dari komplikasi yang bisa terjadi.
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas, salah satu contoh hipertensi
sekunder adalah hipertensi vaskular rena, yang terjadi akibat stenosi arteri renalis.
Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis. Stenosis arteri renalis
menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi pengaktifan baro reseptor ginjal,
perangsangan pelepasn renin, dan pembentukan angiostenin II. Angiostenin II secara
langsung meningkatkan tekanan darah dan secara tidak langsung meningkatkan
sintesis andosteron dan reabsorbsi natrium. Apabila dapat dilakukan perbaikan pada
stenosis, atau apabila ginjal yang terkena diangkat, tekanan darah akan kembalike
normal (Aspiani, 2014).

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala utama hipertensi adalah (Aspiani, 2014) menyebutkan gejala
umum yang ditimbulkan akibat hipertensi atau tekanan darah tinggi tidak sama pada
setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa tanda gejala. Secara umum gejala yang
dikeluhkan oleh penderita hipertensi sebagai berikut:
a. Sakit kepala
b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk
c. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh
d. Berdebar atau detak jantung terasa cepat
e. Telinga berdenging yang memerlukan penanganan segera
Menurut teori (Brunner dan Suddarth, 2014) klien hipertensi mengalami nyeri
kepala sampai tengkuk karena terjadi penyempitan pembuluh darah akibat dari
vasokonstriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan vasculer
cerebral, keadaan tersebut akan menyebabkan nyeri kepala sampe tengkuk pada klien
hipertensi.

D. Klasifikasi
Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO :
a. Hipertensi ringan : Tekanan diastole 90 -100 mmHg
b. Hipertensi sedang : Tekanan diastole 110- 130 mmHg
c. Hipertensi berat : Tekanan diastole > 130 mmHg
 No Kategori Sistolik(mmHg) Diastolik(mmHg)
1. Optimal <120 <80
2. Normal 120 – 129 80 – 84
3. High Normal 130 – 139 85 – 89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109
Grade 3 (berat) 180 – 209 100 – 119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120

Kelompok Usia Normal (mmHg) Hipertensi (mmHg)

Bayi 80 / 40 90 / 60
Anak 7-12 th 100 / 60 120 / 80
Remaja 12-17 th 115 / 70 130 / 80
Dewasa 20-45 th 120-125 / 75-80 135 / 90
45-65 th 135-140 / 85 140/90 – 160/95
>65 th 150 / 85 160 / 95

E. Patofisiologi
Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiac output (curah
jantung) dengan total tahanan prifer. Cardiac output (curah jantung) diperoleh dari
perkalian antara stroke volume dengan heart rate (denyut jantung). Pengaturan tahanan
perifer dipertahankan oleh sistem saraf otonom dan sirkulasi hormon. Empat sistem
kontrol yang berperan dalam mempertahankan tekanan darah antara lain sistem
baroreseptor arteri, pengaturan volume cairan tubuh, sistem renin angiotensin dan
autoregulasi vaskular (Udjianti, 2010).
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
di vasomotor, pada medula diotak. Pusat vasomotor ini bermula pada saraf simpatis,
yang berlanjut ke bawah korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan
dalam
bentuk implus yang bergerak kebawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia
simpatis. Titik neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang
serabut saraf paska ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah (Padila, 2013).
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsangan vasokontriksi. Individu dengan hipertensi sangat
sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi (Padila, 2013).
Meski etiologi hipertensi masih belum jelas, banyak faktor diduga memegang
peranan dalam genesis hipertensi seperti yang sudah dijelaskan dan faktor psikis,
sistem saraf, ginjal, jantung pembuluh darah, kortikosteroid, katekolamin, angiotensin,
sodium, dan air (Syamsudin, 2011).
Sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang
emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan
vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat
memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah (Padila, 2013).
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran keginjal, menyebabkan
pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi
natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.
Semua faktor ini cendrung mencetuskan keadaan hipertensi (Padila, 2013).
 F. Pathway

Umur,Jenis Kelamin,gaya G Gaya hidup, Umur, Obesitas, Genetik

Hipertensi

Kerusakanvaskuler Perubahansituasi
pembuluh darah
Informasi yang minim
Perubahan struktur

Penyumbatan Defisit
pengetahua
pembuluhdarah
n

vakonstriksi

Gangguansirkulasi

ginjal otak Pembuluh darah retina

Vasokonstriksi pembuluh sistemik Spasme arteriol

Resistensi
darah ginjal vasokonstriksi
pembuluhdarah afterload
otak Risiko cidera
Blood flow
Penurunancurah
Respon RAA fatique
Sakit kepala jantung

Merangsang aldosteron Intoleransi

Nyeri akut aktifitas Aktivitas
Intoleransi
Retensi Na

Edema

Kelebiha
n volume
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hemoglobin / hematokrit
Untuk mengkaji hubungan dari sel–sel terhadap volume cairan (viskositas) dan
dapat mengindikasikan factor–factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
2. BUN
Memberikan informasi tentang perfusi ginjal Glukosa Hiperglikemi (diabetes
mellitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan
katekolamin (meningkatkan hipertensi)
3. Kalium serum
Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau
menjadi efek samping terapi diuretik.
4. Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi.
5. Kolesterol dan trigliserid serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk atau adanya
pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler)
6. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
7. Kadar aldosteron urin atau serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab)
1. Urinalisa
Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya
diabetes.
2. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi
3. Steroid urin
Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalism
4. IVP
Dapat mengidentifikasi penyebab hieprtensi seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal atau ureter
5. Foto dada
Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub, perbesaran jantung
6. CT scan
Untuk mengkaji tumor serebral, ensefalopati
7. EKG
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit
jantung hipertensi.

H. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis
1) Penatalaksanaan Non Farmakologis.
a) Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat
menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin
dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
b) Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging, bersepeda atau berenang.
2) Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
a) Mempunyai efektivitas yang tinggi.
b) Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
c) Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
d) Tidak menimbulakn intoleransi.
e) Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
f) Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
 Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi
seperti golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis
kalsium, golongan penghambat konversi rennin angitensin.
b. Penatalaksanaan non medis
Memberikan HE kepada pasien :
- Mengurangi mengonsumsi garam dapur dalam masakan
- Mengurangi makan-makanan yang mengandung lemak seperti jeroan
- Hindari makanan seperti daging kambing, ikan asin
 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gerontik
A. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
a. Identitas/Data Biografis Klien
1. Nama
2. No. Rekam Medis
3. Jenis Kelamin
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Umur
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. Pekerjaan
9. Pendidikan Terakhir
10. Alamat Rumah
11. Orang yang dekat dihubungi
12. Hubungan dengan klien
13. Tanggal masuk ke RS
b. Keluhan Utama
Keluhan utama pasien sakit
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Riwayat kesehatan pasien saat ini
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Apakah pasien memiliki riwayat kesehatan masalalu
e. Genogram
f. Penyakit Keluarga
Apakah klien memiliki penyakit keturunan dari keluarga
g. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini
2. Pekerjaan sebelumnya
 3. Sumber pendapatan
4. Kecukupan pendapatan
h. Riwayat Lingkungan Hidup
i. Riwayat Rekreasi
1. Hobi
2. Wisata
3. Keanggotaan organisasi
j. Sistem Pendukung
Apakah pasien memiliki keluarga atau kerabat yang selalu
menjaga dan mendukungkesembuhan pasien
k. Spiritual/Kultural
1. Pelaksanaan ibadah
2. Keyakinan tentang kesehatan
l. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Tingkat kesadaran : (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
3. Glasgow Coma Scale : E : V : M :
4. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu
b. Nadi
c. Tekanan darah
d. Pernafasan
5. Tinggi badan
6. Berat badan
7. IMT
8. Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi : bentuk dada simetris atau tidak

- Palpasi : apakah terdapat nyeri pada area dada atau tidak

 - Perkusi : kaji bunyi suara perkusi

- Auskultasi : kaji bunyi suara

9. Sistem Pernafasan
- Inspeksi : dilihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan, serta
penggunaan otot bantu pernapasan. Inspeksi dada terutama untuk melihat
postur bentik dan kesimetrisan, sifat dan irama pernapasan, dan frekuensi
pernapasan.
- Palpasi : Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil
premitus normal.
- Perkusi : Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor
sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.
- Auskultasi: apakah ada bunyi nafas tambahan
10. Sistem Integument
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, turgor kulit elastis,
tidak ada lesi, warna kulit sawo matang , tidak ada
sianosis.
- Palpasi : CRT < 2 dtk, tidak ada benjolan, tidak ada
odem, tidakada nyeri tekan
11. Sistem Perkemihan
- Palpasi : Ada/tidak ada distensi kantung kemih

- Perkusi : Ada/tidak ada nyeri tekan

12. Sistem Musculoskeletal

- Palpasi : Tonus otot
- Perkusi

Reflek trisep bisep : ( ), Reflek patella :()

13. Sistem Endokrin

- Ada/tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
14. Sistem Immun
 Pasien tidak memiliki penyakit autoimun
15. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Tidak terdapat stria, tidak ada penonjolan umbilicus
Auskultasi : auskultasi bising usus
Palpasi: Ada/tidak ada distensi abdomen
Perkusi: Abdomen , biasanya dalam batas normal.
16. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan/laki-laki
17. Sistem Neurosensori
Jenis
Saraf kranialis fungsi Fungsi

Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak wangi, teh

ataupun makanan
Optikus Sensorik Penglihtan agak buram
Okulomotorius Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjani pengecilan pupil
ketika ada pantulan cahaya
Troklealis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata
Trigeminus Sensorik Bentuk wajah normal
Motorik Tidak ada gangguan pada saat mengunyah
Abdusen Motorik Dapat mengerakan bola mata ke samping, tidak
terdapat mata juling
Fasialis Motorik Pasien bisa membedakan rasa manis
Vestibulokoklear sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Glosofaringeus Sensorik Pasien bisa membedakan rasa asin, asam dan pahit
Motorik
Vagus Sensorik Tidak ada gangguan, reflek muntah
Motorik
Semua anggota badan dapat bergerak dengan
Asesorius Spinal Sensorik baik, tidak ada gangguan pada saat mengerakan
anggota
 Badan

Respon lidah baik

Hipoglosus Motorik

m. Pengkajian Fungsional
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari/Activity Daily Living
1. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,
dll 2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
baju) 2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil terkontrol 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)
(Bladder) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
besar (Bowel) enema) 1 = Kadang inkotinensia (sekali
seminggu)
 2 = Kontinensia (teratur)

7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain

toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa
hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak
mampu) 1 = Menggunakan
kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu) 2 = Mandiri
Total skor

Interpretasi hasil:
20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total
n. Pengkajian Kognitif
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1 Tanggal berapa hari ini?
+ 2 Hari apa sekarang?
+ 3 Apa nama tempat ini?
+ 4 Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
+ 5 Berapa umur Anda?
+ 6 Kapan Anda lahir?
+ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya?
+ 9 Siapa nama Ibu Anda?
+ 10 Berapa 20 dikurangi 3? 17-3? 15-3?
Total skor
 Keterangan:

Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual

ringan

Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual

sedang

Kesalahan 8-10 : Kerusakan

intelektual berat

o. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental

dengan mnggunakan MMSE (MiniMental Status
Exam)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien Jawaban
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa sekarang?)
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah
sakit) (lanatai)?
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang
benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
 9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi (1
poin)
Nilai total

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yangmemerlukan penyelidikan lebih lanjut.

p. Pengkajian Status Emosional

Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a.Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya/ TIDAK
b.Apakah klien sering merasa gelisah? YA/ TIDAK
c.Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? YA/
TIDAK d.Apakah klien sering was-was atau khawatir? YA/
TIDAK
Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Ya/TIDAK
b. Ada atau banyak pikiran? Ya/ TIDAK

c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Ya/ TIDAK

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ya/ TIDAK

e. Cenderung mengurung diri? Ya/ TIDAK

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL
POSITIF (+)
q. Pengkajian Psikososial
r. Pengkajian Spiritual
1. Perasaan klien tentang kehidupan keagamaannya.
2. Melakukan kewajiban-kewajiban agar berkontepalasi tentang makna kehidupan
menurut agama dan kepercayaannya.
3. Tanyakan apakah nilai keagaaman menuntunnya dalam aktivitas sehari-hari.

s. Pengkajian Depresi (menggunakan Geriatric Depression Scale)

No Item Ya Tidak
pertanyaan
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas
dengankehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di dalam
hidupini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan?
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di
masadepan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang
mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadipada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah daripada
keluardan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu sekarang
inimenyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa?
 17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik
keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi?

27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi

hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam
memikirkansesuatu seperti dulu?
Total skor

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi

Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan

Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
t. Pengkajian Risiko Jatuh
1. Pengakjian dengan menggunakan skala MORSE
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
 e. Disorientasi 3

6 Pengobatan dan Penggunaan

Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat 1
bantu berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
 9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit 2
jantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf 3
pusat/ Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam
Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf

Catatan:
1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah
sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis

pada kolom keterangandengan kode:

a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF

b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer)

dengan kode: WT

d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK

e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DCKode ini dituliskan pada
kolom keterangan
 u. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG - TIDAK
(2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan
masalah
dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa keluarga(teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadapemosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. R: Resolve
Saya puas dengan cara teman atau keluarga saya dan
saya menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah

Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga
 B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilain klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan berujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (SDKI, 2017).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan masalah hipertensi:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak adekuatan jantung
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh ditandai yang oleh tekanan
darah meningkat.
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan psikologis yang ditandai oleh nafsu makan
menurun.
5. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan yang
ditandai dengan respon tidak sesuai.
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan
ketidak mampuan memberikan feedback terkait kondisi saat ini.

C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome)
yang diharapkan (SIKI, 2018).

Rencana Perawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Curah Jantung Perawatan Jantung

Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tanda atau gejala 1. Untuk
keperawatan selama…. x24 jam. primer penurunan curah mengetahui
 diharapkan penurunan curah jantung (meliputi dispnea, tanda dan gejala
jantung meningkat dengan kriteria kelelahan, edema, ortopnea, penurunan curah
hasil: paroxysmal nocturnal jantung
1. Kekuatan nadi perifer dyspnea, peningkatan CVP 2. Untuk
meningkat 2. Berikan terapi relaksasi untuk meringkankan
2. Dipsnea menurun mengurangi stress stress
3. Tekanan darah cukup 3. Anjurkan beraktifitas fisik 3. Memahami
membaik sesuai toleransi aktifitas fisik
4. Kolaborasi pemberian sesuai toleransi
antiaritmia, jika perlu 4. Pendelegasian
pengobatan

2 Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri 1) melihat lokasi,

Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan selama…. x24 jam. karakteristik, durasi, durasi,
diharapkan nyeri pasien berkurang frekuansi, kualitas, intensitas frekuensi,
dengan kriteria hasil: nyeri kualitas,
1) Nyeri pasien berkurang 2. Identifikasi skala nyeri intensitas nyeri
a. Nyeri ringan 3. Berikan nonfarmakologis 2) mengetahui
b. Nyeri sedang untuk mengurangi rasa nyeri skala nyeri yang
c. Nyeri berat 4. Ajarkan teknik dirasakan
2) Pasien tidak meringis nonfarmakologi untuk 3) memahami
3) Tidur pasien nyenyak mengurangi rasa nyeri teknik
5. Kolaborasi pemberian nonfarmakologis
analgetik, jika perlu umtuk
mengurangi rasa
nyeri
4) teknik yang
dapat
meringankan
nyeri
 5) pendelegasian
pengobatan
3 Toleransi Aktifitas Manajemen Energi
Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi gangguan 1) Adanya
keperawatan selama…. x24 jam. fungsi tubuh yang gangguan
diharapkan pasien dapat mengakibatkan kelelahan penyebab
beraktifitas dengan kriteria hasil: 2. Berikan aktivitas distraksi kelelahan
1.Nadi dalam batas normal yang menenangkan 2) Menenangkan
a) Balita: 80-140 x/mnt 3. Anjurkan tirah baring fikiran
b) Anak:70-120 x/mnt 4. Kolaborasi dengan ahli 3) Penghematan
c) Remaja: 60-100 x/mnt gizi tentang cara tenaga,
d) Dewasa: 60-100 x/mnt meningkatkan asupan mengurangi
2. Tidak lelah makanan kerja tubuh
3. Tidak dispnea 4) pendelegasian
pengobatan

4. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi 1) Agar

Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kalori dan asupan mengetahui
keperawatan selama…. x24 jam. makanan seberapa kalori
diharapkan dapat meningkatkan yang diperlukan
status nutrisi dengan kriteria hasil: 2. Ciptakan lingkungan yang oleh tubuh.
1. Meningkatkan asupan gizi optimal pada saat 2) Agar dapat
2. Meningkatkan nafsu mengkonsumsi makanan membantu
makan (misalnya, bersih, meningkatkan
3. Mengembalikan energi berventilasi, santai, dan bebas nafsu makan
Kembali normal dari bau yang menyengat) pasien dengan
3. Ajarkan pasien duduk cara
dengan tegak dikursi, bila menciptakan
memungkinkan lingkungan yang
nyaman.
 4. Berikan obat-obatan sebelum 3) Agar pasien
makan (misalnya, penghilang dapat makan
rasa sakit, penghilang rasa engan baik
mual) jika diperlukan dengan posisi
duduk yang
nyaman
4) Untuk
membantu
meningkatkan
nafsu makan
pasien kembali
normal dan
menghilangkan
rasa mual
muntah
5. Persepsi sensori Minimalisasi Rangsangan 1. Agar dapat
Setelah dilakukan asuhan 1. Periksa status mental, status mengetahui dan
keperawatan selama…. x24 jam. sensori, dan tingkat menetapkan
diharapkan persepsi sensori kenyamanan (mis.Nyeri, adanya
meningkat dengan kriteria hasil: kelelahan) gangguan
1. Verbalisasi melihat 2. Diskusikan tingkat toleransi sensori jenis dan
bayangan terhadap beban sensori (mis. lokasi
2. Verbalisasi merasakan Bising, terlalu terang 2. Untuk da
sesuatu melalui indra 3. Ajarkan cara meminimalisasi mengatur
penciuman stimulus (mis. Mengatur meminimalisasi
3. Respons sesuai stimulus pencahayaan ruangan, rangsangan
membaik mengurangi kebisingan, 3. Agar tidak
membatasi kunjungan) memicu
4. Kolaborasi pemberian obat terjadinya
yang mempengaruhi persepsi rangsangan pada
stimulus mata
 4. Agar tidak
memicu
terjadinya
rangsangan pada
mata
5. Untuk
mengurangi atau
meminimalisasi
rangsangan
6. Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan
Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Agar materi atau
keperawatan selama…. x24 jam. kemampuan menerima pendidikan
diharapkan tingkat pengetahuan informasi kesehatan yang
meningkat dengan kriteria hasil: 2. Berikan kesempatan untuk diberikan dapat
1. Pertanyaan tentang bertanya diterima klien
masalah yang dihadapi 3. Jelaskan factor resiko yang 2. Agar dapat
menurun dapat mempengaruhi mengetahui hal
2. Persepsi yang keliru kesehatan apa yang masih
terhadap masalah 4. Ajarkan perilaku hidup bersih belum di
3. Menjalani pemeriksaan dan sehat mengerti oleh
yang tidak tepat klien
3. Agar klien dapat
menghindari
factor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
4. Agar pasien
dapat
membiasakan
 perilaku hidup
bersih dan sehat

D. Implementasi keperawatan
Menurut (Kozier, 2010) Implementasi keperawatan adalah sebuah fase dimana
perawat melaksanakan intervensi keperawatan yang sudah direncanakan sebelumnya.
Implementasi adalah tahap ke empat dalam proses keperawatan yang merupakan
serangkaian kegiatan/tindakan yang dilakukan oleh perawat secara langsung pada
klien. Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana
tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/ dibuat.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses menilai diagnosis keperawatan keluarga yang
teratasi, teratasi sebagian, atau timbul masalah baru. Melalui Melalui kegiatan
evaluasi, kita dapat menilai pencapaian tujuan yang diharapkan dan tujuan yang telah
dicapai oleh keluarga. Bila tercapai sebagian atau timbul masalah keperawatan baru,
kita perlu melakukan pengkajian lebih lanjut, memodifikasi rencana atau mengganti
dengan rencana yang lebih sesuai dengan kemampuan keluarga.
Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP yang operasional dengan pengertian
S adalah ungkapan perasaan dan keluhan yang dirasakan secara subjektif oleh keluarga
setelah diberikan implementasi keperawatan. O adalah keadaan objektif yang dapat
diidentifikasi oleh perawat dengan menggunakan pengamatan yang objektif setelah
implementasi keperawatan. A merupakan analisa perawat setelah mengetahui respon
subjektif dan objektif keluarga yang dibandingkan dengan kriteria dan standar yang
telah ditentukan mengacu pada tujuan pada rencana keperawatan keluarga. P adalah
perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
Pada tahap ini ada dua evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat yaitu
evaluasi formatif yang bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap
sesuai dengan kegiatan yang dilakukan, sesuai dengan kontrak pelaksaan dan evaluasi
sumatif yang bertujuan menilai secara keseluruhan terhadap pencapaian diagnosis
keperawatan apakah rencana diteruskan sebagian, diteruskan dengan perubahan
intervensi, atau dihentikan. (Sudiharto, 2007; 49).
 DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Christine. 2015. Kamus Saku Keperawatan Ed. 31. Jakarta: EGC
Brunner and Suddarth.2015. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E. 2014. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Gunawan, Lany. 2014. Hipertensi: Tekanan Darah Tinggi. Yogyakarta: Kanisius
Mary Baradero, dkk. 2016. Seri Asuhan Keperawatan: Klien Gangguan Kardiovaskular. Jakarta:
2017C
Muttaqin, Arif. 2017. Pengantar Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan
Kardiovaskular. Jakarta: EGC
Tambayong, Jan. 2017. Patofisiologi: Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC
Tim POKJA SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim POKJA SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim POKJA SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia