CASE STUDY 3

Seorang lansia berusia 60 tahun dengan data : katarak tidak pernah operasi, perawat mencium
bau pesing dan menurut penuturan klien ia sering merasa cemas karena sering tidak dapat
mengontrol BAK nya ia merasa dirinya mungkin terkena penyakit berat di genitalnya
sehingga ia memilih diam di kamarnya daripada bergabung dengan teman-temannya di panti.
Seminggu ini klien belum BAB dan menurut klien perutnya terasa begah. Klien tinggal di
panti dan ditempatkan di ruangan isolasi, klien menggunakan kursi roda. Klien tidak sedang
melakukan diet dan makan apapun yang disediakan panti. Klien mengeluhkan kedua lututnya
yang sering terasa nyeri jika mulai sore. Pergerakan sendi lutut terbatas dan dirasakan nyeri.
Inspeksi dan palpasi pada jari kaki klien terlihat bentuk khas dan pembesaran di tiap sendi
dengan bentuk tidak simetris. Menurut klien ia sering nyeri sendi sudah 3 tahun tetapi tidak
pernah berobat hanya di beri balsem saja.
 FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU
MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Siti Devia Agustina

NIM : 0433131420117116

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Marital : Duda
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : (Panti) Perum. Karawang jaya
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : Klien mengalami nyeri sendi tetapi tidak
pernah berobat dan hanya diberi balsem
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : Tidak ada
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : Tidak ada pengobatan yang sedang dijalani,
tetapi klien tidak dapat mengontrol BAK dan kluen selama seminggu belum BAB
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : Tidak ada
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : Nyeri pada sendi
F. Pengalaman kejadian traumatis : Klien mengalami katarak teteapi tidak pernah
operasi
G. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
H. Riwayat operasi : Tidak ada
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : Tidak ada
III. RIWAYAT KELUARGA
a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)
IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI
A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan
(Tidak ada riwayat alergi makan, klien memakan apapun yang disediakan di panti)
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani
(Tidak ada diet yang sedang dijalani, klien makan apapun yang disediakan panti)
- Nafsu makan
(Nafsu makan klien baik)
- Frekwensi makan tiap hari
(3x sehari)
- Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
(Klien sendirian, karena klien hanya diam di kamar dan tidak bergabung dengan
teman-temannya)
- Masalah dalam intake makanan
(Tidak ada masalah dalam asupan makanan)
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir
(Karena klien selama seminggu tidak BAB, klien merasakan perunya begah)
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman
(Tidak ada riwayat alergi pada minuman)
- Frekwensi minum tiap hari
(Bisa sampai 5x sehari)
- Kebiasaan saat minum kopi/teh (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
(Klien sendirian, karena klien hanya diam di kamar dan tidak bergabung dengan
teman-temannya)
- Masalah dalam intake minuman
(Tidak ada masalah dalam asupan minuman, tetapi klien tidak dapat mengontrol
BAK nya)

3. Pola Tidur
-Kebiasaan pola tidur
(Klien tidur 2x selama sehari, yaitu siang dan malam)
 -Kesulitan tidur
(Tida ada)
-Keringat malam hari
(Tidak ada)
-Sering kedinginan, infeksi
(Tidak ada)
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
a. BAB : Klien belum BAB selama seminggu ini
b. BAK : Klien tidak dapat mengontrol BAK nya
5. Aktivitas Sehari – Hari: Klien tinggal dipanti dan ditempatkan diruang
isolasi, selain itu klien memilih diam di kamarnya daripada bergabung dengan teman-
temannya di panti.
6. Rekreasi: Tidak ada
7. Integumen :
-Lesi/luka (Tidak ada) -Perubahan rambut (Muncul
-Pruritus (Tida ada) beberapa rambut putih)
-Perubahan pigmentasi (Tidak -Perubahan kuku (Tidak ada)
terdapat perubahan -Bengkak pada jari kaki, kutil (Jari
pigmentasi) kaki klien terlihat bentuk khas
-Perubahan teksture kulit (Tidak dan pembesaran disetiap
terlalu elastis) sendi, bentuk tidak simetris)
-Berkali-kali memar (Tida ada)
8. Hemopoetic :
-Perdarahan abnormal (Tidak ada)
-Memar (Tidak ada)
-Pembengkakan lymph (limfe) (Tidak ada)
-Anemia (Tidak)
-Riwayat transfusi darah (Tidak ada)
9. Head :
-Nyeri kepala (Tidak)
-Riwayat trauma kepala (Tidak ada)
-Pusing (Tidak)
-Ketombe, gatal-gatal kepala (Tidak ada)
10. Mata
 -Perubahan penglihatan -Blurring
(Iya, ada perubahan -Photophobia
pengelihatan pada klien) -Katarak (Klien mengalami
-Penggunaan kacamata/kontak katarak)
lensa (Tidak) -Riwayat infeksi mata (Tidak ada)
-Nyeri -Pemeriksaan mata terakhir
-Keluar air mata berlebihan (tidak kapan? Pemeriksaan glaukoma
saat menangis/tertawa) -Dampak terhadap Activity Daily
-Gatal Living nya (Klien tidak dapat
-Pembengkakan sekitar mata melihat dengan jelas)
-Diplopia
11. Telinga
- Perubahan pendengaran - Penggunaan prostetik (Tidak)
(Tidak) - Riwayat infeksi telinga (Tidak)
- Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga terakhir
telinga? Berapa banyak kapan?
(Tidak) - Kebiasaan membersihkan
- Tinnitus (Tidak) telinga ?
- Vertigo (Tidak) - Dampak terhadap Activity
- Pendengaran sensitive (Tidak) Daily Living nya
12. Hidung dan sinus
- Keluaran dari hidung (Tidak (Tidak)
ada) - Nyeri pada sinus (Tidak)
- Epistaxis (Tidak) - Alergi (Tidak)
- Obstruksi (Tidak ada) - Riwayat infeksi hidung/sinus
- Kebiasaan mendengkur (Tidak ada)
(Tidak)
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan (Tidak) - Perubahan rasa (Tidak)
- Lesi/ulcer (Tidak ada) - Carries (Tidak)
- Suara serak/parau (Tidak) - Penggunaan prostetik (Tidak)
- Perubahan suara (Tidak ada) - Riwayat infeksi mulut (Tidak)
- Peradangan gusi (Tidak ada) - Pemeriksaan gigi terakhir
- Kesulitan menelan (Tidak) kapan?
 - Pola memar pada mulut - Kebiasaan membersihkan
mulut
14. Leher
- Pengerasan pada leher (Tidak ada)
- Nyeri (Tidak)
- Pembengkakan leher (Tidak ada)
- Pergerakan leher terbatas (Tidak)
15. Payudara
- Kekakuan payudara (Tidak - Pengeluaran dari putting yang
ada) abnormal (Tidak)
- Nyeri (Tidak) - Perubahan pada putting
- Pembengkakan (Tidak ada) (Tidak ada)
16. Sistem pernafasan
- Batuk (Tidak ada)
- Nafas pendek (Tidak ada)
- Batuk berdarah (Tidak ada)
- Wheezing (Tidak ada)
- Asthma/alergi (Tidak ada)
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? rontgen
17. Cardiovaskuler
- Chest pain (Tidak) - Murmur (Tidak)
- Palpitasi (Tidak) - Edema (Tidak)
- Nafas pendek (Tidak) - Varises (Tidak)
- Dispnoe (Tidak) - Parestesis (Tidak)
- Paroksimal nokturnal dispnoe - Perubahan saat berjalan kaki
(Tidak) (Klien menggunakan kursi
- Orthopnoe (Tidak) roda)
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia (Tidak) - Perubahan nafsu makan
- Heartburn (Tidak) (Tidak ada perubahan nafsu
- Mual muntah (Tidak) makan)
- Muntah disertai darah (Tidak) - Intoleransi makanan (Tidak)
- Ulcers (Tidak)
- Nyeri (Tidak)
- Penyakit kuning (Tidak) - Konstipasi (Iya, selama
- Kramp/kaku pada perut seminggu klien belum BAB)
(Tidak) - Melena (Tidak)
- Perubahan dalam kebiasaan - Ambeien (Tidak)
BAB (Selama seminggu klien - Perdarahan per rektal (Tidak)
belum BAB) - Kebiasaan pola BAB (Klien
- Diare (Tidak) belum BAB selama seminggu)
19. Sistem urinary
-Disuria (Tidak) -Oliguria (Tidak)
-Frekwensi berkemih (Tidak -Nokturia
teratur) -Inkontinensia (Iya)
-Berkemih yang ragu-ragu (Tidak) -Nyeri saat berkemih (Tidak)
-Berkemih yang mendesak tak -Terdapat batu saat berkemih
tertahan (Tidak) (Tidak)
-Berkemih berdarah (Tidak) -Riwayat infeksi
-Poliuria (Iya) (Tidak ada)
20. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi (Tidak ada) - Lesi
- Pengeluaran - Pengeluaran abnormal
abnormal (Iya, Klien - Dispareunia
tidak dapat - Postcoitus bleeding
mengontrol BAK) - Nyeri pelvis
- Nyeri testis (Tidak) - Prolaps rahim
- Masa pada testis - Penyakit kelamin
(Tidak ada) - Infeksi
- Masalah pada prostat - Perubahan aktivitas sexual
(Klien merasa terkena - Riwayat menstruasi (menarche,
penyakit berat) menopouse)
- Penyakit kelamin - Riwayat menopouse (umur, tanda
(Klien merasa terkena tanda, masalah yang ada)
penyakit berat) - Pemeriksaan papsmear terakhir
- Perubahan dalam - Riwayat kehamilan, abortus,
kehidupan sexual (Iya) persalinan
 - Impotensi (Klien
merasa terkena
penyakit berat)
- Aktivitas sexual (Iya)

21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi (Iya) - Masalah saat berjalan (gaya
- Kekakuan (Tidak) berjalan) (Klien menggunakan
- Pembengkakan (Terdapat kursi roda)
pembesaran si setia sendi) - Back pain (Tidak)
- Deformitas (Jari-jari kaki klien - Penggunaan prostetik (Tidak)
terlihat bentuk khas) - Kebiasaan olahraga (Tidak
- Spasme (Tidak) ada)
- Kramping (Tidak) - Dampak terhadap Dampak
- Kelemahan otot (Klien terhadap Activity Daily Living
menggunakan kursi roda) nya
(Klien menggunakan kursi
roda)
22. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala (Tidak) - Tic/tremor/spasme (Tidak)
- Sinkope (Tidak) - Head injury (Tidak)
- Paralisis (Tidak) - Masalah dalam ingatan
- Paresis (Tidak) (memory)
- Masalah dalam koordinasi (Tidak)
(Tidak)
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas (Tidak) - Perubahan rambut
- Intoleransi dingin (Tidak) (Berberapa rambut ada yang
- Goiter (Tidak) memutih)
- Perubahan pigmentasi - Polifagia (Tidak)
kulit/teksture (Tidak terlalu - Polidipsi (Tidak)
elastis) - Poliuria (Klien tidak dapat
mengontrol BAK)
B. Psikologis
1. Penampilan : Perawat mencium bau pesing
2. Cemas : Klien sering merasa cemas karena tidak dapat mengontrol BAKnya
3. Depresi : Tidak
4. Insomnia : Tidak
5. Menangis kecil : Tidak
6. Nervous : Tidak
7. Penakut : Tidak
8. Kesulitan mengambil keputusan : Tidak
9. Kesulitan konsentrasi : Tidak
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi : Tidak
11. Koping mekanisme yang sering digunakan : Tidak
12. Pikiran terhadap kematian : Tidak
13. Stressor secara langsung : Klien merasa ddirinya mungkin terkena penyakit
berat di genitalnya
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya : Klien tidak
dapat bergabung dengan teman-temannya dan hanya sendiri di kamar
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga (Tidak ada)
2. Hubungan Antar Keluarga (Tidak ada)
3. Hubungan Dengan Orang Lain (Tidak ada)
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial (Tidak ada)
5. Teman dekat (Tidak ada)
6. Jabatan sosial (Tidak ada)
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial (Tidak ada)
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial (Tidak ada)
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan (Percaya bahwa adanya Allah)
2. Pelaksanaan Ibadah (Terganggu karena klien yang tidak dapat mengontrol
BAK, tidak dalam keadaan suci)
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah -
 4. Keyakinan tentang Kesehatan (Klien merasa dirinya terkena penyakit berat di
genitalnya)
5. Pandangan tentang hidup -
6. Pandangan tentang menua -
7. Harapan-harapan dalam hidup -
8. Kepuasan menjalani hidup -
9. Pandangan tentang kematian -
10. Harapan terhadap kematian -
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum : Tercium bau pesing
2. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
3. Suhu : 36.50C
4. Nadi : 80 x/mnt
5. Tekanan Darah : 130/85 mmHg
6. Pernafasan : 16 x/mnt
7. Tinggi Badan : 165 cm
8. Berat Badan : 53 Kg
9. Status Gisi : Baik
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut : Rambut derdapat berwarna putih, tidak ada ketombe
ataupun kutu
b. Mata : Klien mengalami katarak, pengelihatan kabur
c. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pembengkakkan
d. Mulut : Warna mukosa normal, gigi lengkap, tidak ada karies, tidak ada
lesi, tidak ada peradangan
e. Telinga : Simetris, tidak ada serumen
2. Leher : Tidak ada pembengkkkan, tidak ada nyeri telan
3. Dada / Thorax
a. Dada : Simetris
b. Paru – Paru: Inspirasi dan Ekspirasi normal
 c. Jantung : Denyut nadi 60-100x/menit
4. Abdomen : Klien merasa begah, dan keras
5. Muskuloskeletal: Terdapat nyeri sendi pada klien
6. Ekstremitas Atas dan Bawah: Klien memakai kursi roda, dan terdapat nyeri
dipersendian
7. Genetalia : Klien merasa terkena penyakit berat di genital ditandai dengan
klien tidak dapat mengontrol BAK
VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Iya, klien merasa cemas
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA “

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Tidak ada
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Iya, klien merasa mungkin dirinya terkena penyakit
berat
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tidak
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? Tidak
5. Cenderung mengurung diri ? Iya, klien memilih diam dikamarnya daripada bergabung
dengan teman-temannya dipanti

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?
 A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas (BAK/BAB, karena klien
merasa kesulitan)

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jeni : yang disediakan
oleh panti
2. Minum 5 10 Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : Sekitar 1.5
liter/hari
Jenis : Mineral
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Klien dibantu oleh
ke tempat tidur, perwat dari kursi roda
sebaliknya ketempat tidur dan
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Klien tidak dapat
(membuka pakaian, mengorol BAK nya
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi 2x sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Klien menggunakan
kursi roda
8. Naik turun tangga 5 10 Klien menggunakan
kursi roda
9. Mengenakan pakaian 5 10 Klien mandiri saat
berganti pakaian
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : -
Konsistensi : Tidak
dapat BAK
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : Tidak
dapat mengontrol BAK
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : -
Jenis :-
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : -
waktu luang Frekuensi : -
 SCORE 35 50 85

Kesimpulan : Klien ketergantungan sebagian

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan jawaban dalam
interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat Anda ?
 05 Berapa umur Anda ?
 06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
 10
setiap angka baru, semua secara menurun
Σ=7 Σ=3

7
Score Total :
Kesimpulan : Fungsi Intelektual klien utuh

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat
2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba, lanjutkan ke
langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama, tuliskan
semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi intruksi ini
karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak lengkap dalam tiga
menit.
-
12
11 1
10 2

9 . 3

8
7 4
5
6
Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata
Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1. Katakan :
“Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan
jawaban orang dibawah ini
 1 Dapur
2 Desa
3 Bayi

Scooring
Pengurutan tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Gambar Jam Skor : (0 atau 2) Jam normal bernilai 2 point. Jam normal
memiliki semua nomor yang ditempatkan
pada urutan yang benar (misalnya 12, 3, 6
dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau berulang, jarum jam
menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10). Panjang dan
pendek jarum tidak dinilai. Ketidakmampuan
atau penolakan menggambar jam (abnormal)
bernilai 0 point
Mengingat tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga kata+gambar
jam+mengingat tiga kata. Titik potong < 3
pada mini-cog TM
telah divalidasi untuk
sreening dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna akan
mencetak lebih tinggi. Bila sensitivitas lebih
besar diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin
menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut
status kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteri
Maksimal Klien
1 Oreintasi Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
5 3
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi Dimana sekarang kita berada?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
5 3
o Kota..........................
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
3 3 kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
o Obyek........................
o Obyek........................
o Obyek.........................
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali / tingkat.
o 93
5 2
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
3 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada, jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar nilai 1
 point
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 22
Interpretasi hasil :
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

IX. PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE (MFS)

No PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
0
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0
15
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30 Kursi
30
roda
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah : Meng
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0 gunak
0 an
kursi
roda
- Lemah (tidak bertenaga) 10
 - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6 Status Mental 0
0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 45
KETERANGAN
TINGKATAN NILAI TINDAKAN
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

N PERTANYAAN JAWABAN SCORE

O
1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan hidup Anda? YA /TIDAK
2 Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda minati? YA /TIDAK
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? YA /TIDAK
4 Apakah Anda sering merasa bosan? YA /TIDAK
5 Apakah Anda merasa bersemangat pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK
6 Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? YA /TIDAK
7 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK
8 Apakah Anda sering merasa tak berdaya? YA /TIDAK
9 Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di rumah, daripada pergi keluar YA /TIDAK
dan melakukan hal-hal yang baru?
10 Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak masalah memori/ingatan YA /TIDAK
diandingkan orang lain?
11 Apakah Anda pikir hidup itu indah? YA /TIDAK
12 Apakah Anda merasa cukup berharga dengan keadaan Anda sekarang? YA /TIDAK
13 Apakah Anda merasa penuh energi? YA /TIDAK
14 Apakah Anda merasa bahwa situasi saat ini tidak ada harapan? YA /TIDAK
15 Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang akan lebih baik daripada YA /TIDAK
Anda?

TOTAL
X. PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI : GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT FORM)
Petunjuk: Tanyakan tentang bagaimana perasaan klien dalam seminggu belakangan ini
Catatan: Diisi oleh pemeriksa

(Sheikh & Yesavage, 1986)

SCORING : (Scoring: Answers indicating depression are in bold and italicized; score one point for
each one selected)
0-5 = Normal
≥ 5 = Terindikasi depresi
Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

DS :
- Klien mengaku tidak bisa mengontrol
BAK nya dan mengaku mungkin
Gangguan Eliminasi Urin
terkena penyakit berat di genitalnya
DO :
- Tercium bau pesing pada klien
DS :
- Klien selana seminggu belum BAB
- Perut klien terasa begah Konstipasi
DO :
- Saat di palpasi perut klien keras
DS :
- Klien merasakan nyeri sendi
- Pergerakan terbatas
DO:
Nyeri Kronis
- Saat di inspeksi dan palpasi, terdapat
bentuk khas pada jari kaki klien
- Terdapat pembesaran di setiap sendi
- Bentuk tidak simetris
DS :
- Klien mengalami katarak tetapi tidak
pernah di operasi
- Klien mengalami nyeri sendi selama
Defisit Pengetahuan
3 tahun, tetapi tidak pernah berobat
- Merasakan penyakit
DO :
- Klien terlihat cemas

Intervensi

Masalah Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

Gangguan Eliminasi Urin d.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urin
Klien tidak dapat mengontrol keperawatan selama … x 24 Observasi
BAK jam, diharapkan BAK klien □ Identifikasi faktor yang
dapat terkontrol dengan menyebabkan retensi
kriteria hasil : atau inkontinesnsia
- Mengompol pada urine
klien menurun □ Monitor eliminasi
- Desakan berkemih urine
 menurun Terapeutik
- Frekuensi berkemih □ Catat waktu-waktu
membaik dan haluaran urine
□ Batasi asupan cairan,
jika perlu
Edukasi
□ Ajarkan tanda dan
gejala infeksi saluran
kemih
□ Ajarkan mengukur
asupan cairan da
haluaran urine
□ Ajarkan terapi
modalitas penguatan
otot-otot panggul
□ Anjurkan mengurangi
minum menjelang
tidur
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian
obat suposutoria
uretra, jika perlu

Latihan Otot Panggul

Observasi
□ Monitor pengeluaran
urine
Terapeutik
□ Berikan reinforcement
positif selama
melakukan latihan
dengan benar
Edukasi
□ Anjurkan berbaring
□ Anjurkan tidak
mengontraksi perut,
kaki dan bokong saat
melakukan latihan
panggul
□ Anjurkan menambah
durasi kontraksi-
relaksasi 10 detik
dengan siklus 10-
20kali, dilakukan 3-4
 kali sehari
□ Ajarkan mengkontraksi
sekitar otot uretra dan
anus seperti menahan
BAB/BAK selama 5
detik kemudian
dikendurkan dan
direlaksasikan dengan
siklus 10 kali
□ Ajarkan mengevaluasi
latihan yang dilakukan
dengan cara
menghentikan urin
sesaat saat BAK,
seminggu sekali
□ Anjurkan latihan
selama 6-12 minggu
Kolaborasi
□ Kolaborasi rehabilitasi
mmedik untuk
mengukur kekuatan
kontraksi otot dasar
panggul, jika perlu
Konstipasi b.d klien yang Setelah dilakukan tindakan Manajemen Konstipasi
belum BAB selama seminggu keperawatan selama … x 24 Observasi
jam, diharapkan BAK klien □ Periksa tanda dan
dapat terkontrol dengan gejala konstipasi
kriteria hasil : □ Periksa pergerakan
- Kontrol pengeluaran usus, karakteristik
feses meningkat feses
- Keluhan defikasi □ Identifikasi faktor
lama dan sulit risiko konstipasi
menurun □ Monitor tanda dan
- Nyeri abdomen gejala rupture
menurun usus/peritonitis
Terapeutik
□ Anjrkan diet tinggi
serat
□ Lakukan masase
abdomen, jika perluI
□ Lakukan evakuasi fases
secara manual, jika
perlu
□ Berikan enema atau
 irigasi, jika perlu
Edukasi
□ Jelaskan etiologi
masalah dan alasan
tindakan
□ Anjurkan peningkatan
asupan caira
□ Latih bab secara
teratur
□ Ajarkan cara
mengatasi
konstipasi/impaksi
Kolaborasi
□ Konsultasi dengan tim
medis tentang
penurunan/peningkata
n frekuesni suata usus
□ Kolaborasi
penggunaan obat
pencahar, jika perlu
Nyeri Kronis d.d nyeri pada Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
persedndian klien keperawatan selama … x 24 Observasi
jam, diharapkan BAK klien □ Identifikasi lokasi,
dapat terkontrol dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri cukup intensitas nyeri
menurun □ Identifikasi skala nyeri
- Fungsi berkemih □ Identifikasi renspon
membaik nyeri non verbal
- □ Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
□ Identifikasi
pengetahuan dan
keyaninan tentang
nyeri
□ Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
□ Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
□ Monitor keberhasilan
terapi komplementer
 yang sudah diberikan
□ Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
□ Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
□ Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
□ Fasilitasi istirahat dan
tidur
□ Pertimbangkan
sumber dan jenis nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
□ Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
□ Identifikasi strategi
meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
□ Anjurkan
Menggunakan
analgesik secara tepat
□ Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian
analgesik,Jika perlu
Defisit Pengetahuan d.d Klien Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
yang tidak berobat dengan keperawatan selama … x 24 Observasi
kondisinya jam, diharapkan BAK klien □ Identifikasi kesiapan
dapat terkontrol dengan dan kemampuan
kriteria hasil : menerima informasi
- Perilaku sesuai □ Identifikasi faktor-
pengetahuan faktor meningkatkan
meningkat dan menurunkan
- Menjalani motivasi PHBS
pemeriksaan yang Terapeutik
tidak tepat □ Sediakan materi dan
menurun media penkes
□ Jadwalkan penkes
sesuai kesepakatan
□ Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
□ Jelaskan faktor risiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
□ Ajarkan PHBS
□ Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan PHBS