1.

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 01/06/2016
: dr. Aini
: Tn.H
: 22 tahun
: Laki-laki
: Tidak bekerja
: SD
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 1 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi (rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan <7: normal (7)

2. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 01/06/2016
: dr. Aini
: Ny.A
: 60 tahun
: Perempuan
: Pengemis
: SD
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 1 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan
menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
2 = berat badan jelas berkurang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi (rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13: depresi ringan (8)

3. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 01/06/2016
: dr. Aini
: Ny H
: 30 tahun
: Perempuan
: Pemulung
:: Menikah
: Islam
: Jawa
: 10 hari
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif
11. Anxietas somatik
2 = sedang

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi (rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan (8)

4. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 02/06/2016
: dr. Aini
: Tn.K
: 32 tahun
: Laki-laki
: Pedagang asongan
:: Menikah
: Islam
: Jawa
: 4 hari
:-

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
untuk buangair kecil)
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan <7: normal (6)

5. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 02/06/2016
: dr. Aini
: Tn.A
: 25 tahun
: Laki-laki
: Tidak bekerja
:: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 1 bulan
:-

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi (rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan <7: normal (5)

6. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 02/06/2016
: dr. Aini
: Tn.S
: 32 tahun
: Laki-laki
: Serabutan
:: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 2 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
2= hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan baik dilaporkan secara
langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah kerguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri unruk bekerja dan melakukan
kegiatan)
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
11. Anxietas somatik

1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13: depresi ringan (11)

7. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 03/06/2016
: dr. Aini
: Ny U
: 31 tahun
: Perempuan
: Pemulung
:: Menikah
: Islam
: Jawa
: 1 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
1 = merasa hidup tidak berharga
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara

11. Anxietas somatik

1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13: depresi ringan (11)

8. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 03/06/2016
: dr. Aini
: Ny JT
: 27 tahun
: Perempuan
: Tidak bekerja
: SD
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 3 hari
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik

1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
0 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan > 7 : normal (4)

9. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 04/06/2016
: dr. Aini
: Tn F
: 36 tahun
: Laki-laki
: Pengendara ojek
: SMP
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 2 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain
3. Bunuh diri
1 = merasa hidup tidak berharga
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang subyektif

11. Anxietas somatik

1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13: depresi ringan (11)

10. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 04/06/2016
: d. Aini
: Ny B
: 50 tahun
: Perempuan
: Surirumah tangga
:: Belum menikah
: Islam
: Sunda
: 1 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik

1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13: depresi ringan (8)

11. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 07/06/2016
: dr Aini
: Tn.D
: 20 tahun
: Laki-laki
: Pengamen
: SD
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 1 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan > 7 : normal (7)

12. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 07/06/2016
: dr. Aini
: Ny S
: 33 tahun
: Perempuan
: Pemulung
: SD
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 5 hari
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
2 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif
11. Anxietas somatik
1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan > 7 : normal (7)

13. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 07/06/2016
: dr. Aini
: Ny E
: 42 tahun
: Perempuan
: Pemulung
:: Bercerai
: Islam
: Jawa
: 2 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu.
3. Bunuh diri
1 = merasa hidup tak berharga
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
11. Anxietas somatik
1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13: depresi ringan (13)

14. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 08/06/2016
: dr. Aini
: Tn 0
: 40 tahun
: Laki-laki
: Supir
: SD
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 3 hari
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan >7 : normal (6)

15. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Lamanya di dalam Panti
Berapa kali masuk Panti

: 08/06/2016
: dr. Aini
: Ny L
: 36 tahun
: Perempuan
: Pengemis
:: Menikah
: Islam
: Jawa
: 1 minggu
:-

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan
kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan
berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
11. Anxietas somatik

1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatic (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 8 13: depresi ringan (10)