Anda di halaman 1dari 38

Tugas Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI


FK UKRIDA JAKARTA
Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I Jakarta Barat
PERIODE 4 April 2016 – 7 Mei 2016
Koas: Jennifer / 11.2015.110

1. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Belum menikah
Nama Pasien : Ny. IT Agama : Islam
Umur : 48 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 10 hari
Pekerjaan : Tukang jahit Berapa kali masuk Panti: 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
1 = dihayati sendiri

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


1 = kecurigaan ringan

21. Gejala obsesif dan kompulsif


1 = ringan

22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 8 : depresi ringan

2. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2016 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Belum menikah
Nama Pasien : Tn. UN Agama : Islam
Umur : 80 tahun Suku Bangsa : Bali
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 1 hari
Pekerjaan : Pemulung Berapa kali masuk Panti : 1x
1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
1 = dihayati sendiri

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


1 = kecurigaan ringan

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 6 : Normal

3. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMA
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Belum menikah
Nama Pasien : Tn. DA Agama : Islam
Umur : 41 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 3 bulan
Pekerjaan : Pemungut sampah Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
1 = dihayati sendiri

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


1 = kecurigaan ringan

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 5 : Normal
4. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2016 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Sudah menikah
Nama Pasien : Tn. MN Agama : Islam
Umur : 39 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 3 hari
Pekerjaan : Tukang bengkel Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
1 = dihayati sendiri

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


1 = kecurigaan ringan

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 4 : Normal

5. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2016 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Sudah menikah
Nama Pasien : Tn. MN Agama : Islam
Umur : 39 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 3 hari
Pekerjaan : Tukang bengkel Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

2. Perasaan bersalah
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa
lalu

3. Bunuh diri
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2
kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan
waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau
hobi) diluar tugas-tugasbangsal

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
2 = jelas lamban dalam wawancara

9. Agitasi
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

10. Anxietas psikis


2 = menguatkan hal-hal kecil

11. Anxietas somatik


2 = sedang
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atau
obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)


1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri
otot. Hilang tenaga dan kelelahan

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


2 = berat

15. Hipokondriasis
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
2 = berat badan jelas berkurang
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
2 2 = berat

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


2 = kecurigaan sedang
21. Gejala obsesif dan kompulsif
1 = ringan

22. Ketidakberdayaan
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan
tugas bangsal atau higiene diri

23. Keputusasaan
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa depan,
yang tidak dapat dihilangkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secara sukarela
menyatakan bahwa dia „tidak baik‟, „rendah‟

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 49 >23 : depresi sangat berat

6. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. HH Agama : Katolik
Umur : 24 tahun Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 2 minggu
Pekerjaan : Petani Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpiki

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan
menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


1 = kecurigaan ringan

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya
23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 9 : depresi ringan

7. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. AU Agama : Islam
Umur : 35 tahun Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 1 minggu
Pekerjaan : Pengemis Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpiki

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 6 : normal
8. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2016 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. RE Agama : Islam
Umur : 34 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 4 hari
Pekerjaan : Pemulung Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpiki

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 3 : normal

9. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 28 April 2016 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Ny. YM Agama : Islam
Umur : 40 tahun Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 4 hari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpiki

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa
penuh
13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 3 : normal

10. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 28 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMA
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Duda
Nama Pasien : Ny. MK Agama : Islam
Umur : 34 tahun Suku Bangsa : Betawi
Jenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 1 hari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Berapa kali masuk Panti : 1

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpiki

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 3 : normal
11. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 28 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Belum menikah
Nama Pasien : Tn. AA Agama : Kristen
Umur : 41 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 2 bulan
Pekerjaan : Pengangguran Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpiki

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 2 : normal

12. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 28 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Ny. NN Agama : Islam
Umur : 67 tahun Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 5 hari
Pekerjaan : Pemulung Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpiki

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa
penuh
13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 2 : normal

13. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2016 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Duda
Nama Pasien : Tn. DK Agama : Islam
Umur : 57 tahun Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 3 minggu
Pekerjaan : Petani Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
1 1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 4 : normal
14. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2016 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Jennifer Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. SM Agama : Islam
Umur : 37 tahun Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 2 minggu
Pekerjaan : Pemungut plastik Berapa kali masuk Panti :1x

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada

11. Anxietas somatik


1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
1 = dihayati sendiri

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 6 : normal

Anda mungkin juga menyukai