NIM : …………………………
………………………………
………………………………
IDENTITAS PASIEN
Umur : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
I. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
1. Riwayat Penyakit :
2. Etiologi / Predisposisi :
4. Terapi :
4. Suhu :
TELINGA
KANAN KIRI
Kelainan Kongenital
Radang, Tumor
Regio Mastoid
Liang Telinga
Membran Tympani
TES PENALA
KANAN KIRI
Rhinne
Weber
Swabach
Penala yang dipakai
Bentuk :
Tanda Peradangan :
Vestibulum :
Cavum Nasi :
Septum Nasi :
Koana :
Tuba Eustachius :
Torus Tubarius :
PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
PHARYNX
Dinding Pharinx :
Arcus :
Warna :
Detritus :
Kripta :
Perlengketan :
Uvula :
Gigi :
Lain-lain :
Epiglotis :
Plica Aryepiglotis :
Arytenoids :
Ventricular Band :
Pita Suara :
Rima Glotis :
Cincin Trachea :
Sinus Piriformis :
NERVUS KRANIAL
DEFORMITAS
LEHER
Kelenjar limfe
Submandibula :
Cervical :
V. RESUME
Operatif :
Edukasi :
X. PROGNOSIS
Ad Vitam :
Ad Fungsionam :