BAB I PENDAHULUAN

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. ( Edelstein 1990 )
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata
dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga
jenis/tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidahkaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien
untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan
Keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta
berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,
dimulai dari pengkajian (pengumpulan data, analisis data dan penentuan
masalah)

diagnosa

keperawatan,

pelaksanaan

dan

penilaian

tindakan

keperawatan (evaluasi). Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi

kebutuhan klien.
Menurut Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan fisiologis )meliputi oksigen, cairan, nutrisi), kebutuhan rasa aman dan
perlindungan, kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki, kebutuhan akan harga
diri, serta kebutuhan aktualisasi diri.
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan
Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus
segera melakukan pendokumentasian. Asuhan keperawatan harus dilaksanakan

sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien

mendapatkan pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metode
sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama
menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan
asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan. Di dalam pendokumentasian ada
suatu pendokumentasian yang dilakukaan dengan tatanan khusus (dokumentasi
di tempat khusus) seperti dokumentasi di keperawatan akut, keperawatan jangka
panjang, dan keperawatan komunitas.

BAB II TINJAUAN TEORI

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Tatanan Khusus
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang
berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan
klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata
dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga
jenis/tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. ( Edelstein 1990 )
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidahkaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien
untuk

mengatasi

masalah

yang

dihadapi

klien.

Dokumentasi

asuhan

keperawatan dengan tatanan khusus (dokumentasi di tempat khusus) meliputi

dokumentasi

di

keperawatan

akut,

keperawatan

jangka

panjang,

dan

keperawatan komunitas

A.

Dokumentasi di perawatan akut

Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara
lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut,
respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik
dan lain-lain. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat
sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.
Tatanan Perawatan Akut :

1. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti

peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.
2. Kebijakan bisa mencakup : singkatan yang digunakan, jenis formulir,
kerahasiaan, aspek legal dan etik.
Komponen dokumentasi di perawatan akut :
Pengkajian
1. Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk
2. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga
3. Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian
4. Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi

klien

di

dokumentasikan
5. Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin
6. Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk
7. Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift.
Diagnosa Perawatan
Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama
perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan
lamanya perawatan.
Contoh diagnosa keperawatan :
1. Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah.
2. Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.
3. Resiko menciderai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.
Rencana Perawatan
1. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan.
2. Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa
sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi.
3. Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan.
Evaluasi
1. Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )
2. Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan
kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini
3. Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti
kemajuan pasien

B. Dokumentasi di perawatan jangka panjang

Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa
minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau
selama masa pemulihan. Kelompok pasien yang dirawat di tempat
perawatan jangka panjang meliputi kelompok primer dan sekunder.
Kelompok primer :
a. Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri
sendiri.
b. Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan
bantuan untuk dapat hidup secara normal.
c. Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter,
dan beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional.
d. Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi.
Kelompok sekunder :
a. Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara
total atau sebagian.
b. Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga
dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala.
c. Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua.
d. Penderita HIV Aids.
Komponen dokumentasi perawatan jangka panjang :
Pengkajian
Meliputi riwayat kesehatan klien, keadaan klien, adanya gangguan dalam
berkomunikasi, gangguan sensorik, hubungan keluarga serta pemeriksaan
fisik.

Diagnosa keperawatan
Masalah yang sering dijumpai adalah kurangnya keperawatan diri, gangguan
mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan integritas kulit, dan kurangnya
pengetahuan.

Perencanaan
Isinya tetntang informasi bagaimana perawatannya dan usaha-usaha yang
dilakukan untuk mengatasi masalah.
Intervensi
Dilakukan untuk meningkatkan atau mempertahankan kesehatan klien.
Evaluasi
Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan perawatan telah dinilai dan
masalah telah dapat diatasi sebagian atau seluruhnya. Adapum strategi
penulisan ringkasan dokumentasi perawatan jangka panjang :
1. Ringkasan ditulis satu kali dalam satu minggu bagi setiap klien yang
membutuhkan perawatan mahir.
2. Laporan perawat secara rinci, harus ditulis paling sedikit satu kali dalamn
dua minggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa.
3. Diagnosa yang terdapat pada saat itu harus segera dapat diatasi.
4. Catat setiap perubahan kondisi klien dan segala usaha dan semua usaha
yang telah dilakukan.
5. Berikan petunjuk dalam catatan perawatan bahwa kegiatan perawatan
telah dievaluasi.
Pengaturan Dokumentasi Dalam Perawatan Jangka Panjang :
Pengaturan

Standar

pencatatan

dalam

perawatan

jangka

panjang

diformulasikan dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari

negara dan peraturan pemerintah federal. Pencatatan adalah sebagai
penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas sebagaimana
pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai
alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien
memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi
persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang
dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.
Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka
dalam jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah
sakit. Namun, kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti
tingkat perawatan populasi pasien diantarkan atau campuran, harus di

pertimbangkan ketika merekam perawatan pasien dan data. Dokumentasi

yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar dan di
rekomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II
adalah: memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam
jangka panjang.
Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC) :
Pengkajian
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai
riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan
dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap
kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya
system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang
lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara
pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam
diagnose keperawatan menunjukan data berisikan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ketidakmampuan perawatan diri.

Rusaknya fungsi gerak.
Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut).
rusaknya integritas kulit.
proses berfikir.
dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnosa
medis.

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu

sebagai berikut:
a.Demam
b.Penyakit jantung
c.Hipertensi/ hipotensi
d.Hipoglikemi
e.Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g.Jatuh, skin tears
h.Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare

j. Perdarahan pada vagina

k.Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m.
Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif,
murung/ penyendiri)
n.Ketidakseimbangan, kelemahan
o.Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p.Konstipas
Rencana keperawatan
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien,
diagnosa keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan.
Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk
pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian
informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari
rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas
total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam
catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit
tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah
(merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.

Intervensi/ tindakan
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan
memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang
termasuk dalam kemampuan intervensi:
a.Terapi medis khusus
b.Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c.Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit
(kolaborasi)
d.Inisiasi latihan BAB dan BAK
e.Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g.Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h.Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k.Pengaturan rasa sakit

l. Perawatan luka dekubitus

m.
Terapi antikoagulan
n.Latihan jalan
o.Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p.Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q.Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien
terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai
situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus
ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti
kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika
mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan
perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum
merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis
ringkasan menurut pedoman lembaga.

C. Dokumentasi Perawatan Komunitas

Dokumentasi dikaitkan dengan :
1. Pelayanan keperawatan untuk promosi kesehatan.
2. Mempertahankan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat secara
keseluruhan informasi lengkap tentang pelayanan pada individu.
3. Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas pelayanan yang diberikan.
4. Memberi informasi bagi pendidikan staf dan profesional.
Komponen perawatan di komunitas :
Pengkajian
Pengkajian individu mencakup :
1. Data demografi
2. Riwayat perawatan /kesehatan
3. Riwayat keluarga
4. Pertumbuhan dan perkembangan
5. Pilihan gaya hidup
6. Pola koping
7. Persepsi sehat
8. Status sosial ekonomi
9. Pemeriksaan fisik
10. Riwayat nutrisi
11. Pengkajian rumah

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi kesehatan, mengurangi
kesakitan, dan rehabilitasi.
Rencana keperawatan
Rencana dibuat dengan memperhatikan pasien dan keluarga sebagai suatu
unit.
Implementasi
Implementasi diarahkan untuk menggerakkan masyarakat, keluarga dan
individu dgn pendekatan lintas sektoral.
Evaluasi
Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil format dokumentasi asuhan
keperawatan komunitas.

10

Latihan soal
1. Apa hal-hal yang harus di dokumentasikan pada perawatan akut ?
2. Jelaskan tatanan dokumentasi pada perawatan akut ?
3. Jelaskan tentang kelompok primer dan kelompok sekunder pada dokumentasi
perawatan jangka panjang ?
4. Apa saja yang perlu di kaji pada dokumentasi perawatan di komunitas ?
kunci jawaban
1. Terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut, respons
terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lainlain.
2. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti
peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.
Kebijakan bisa mencakup : singkatan yang digunakan, jenis formulir,
kerahasiaan, aspek legal dan etik.
3. Kelompok primer :
a. Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri
sendiri.
b. Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan
bantuan untuk dapat hidup secara normal.
c. Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan
beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional.
d. Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi.
Kelompok sekunder :
a. Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara
total atau sebagian.
b. Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga
dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala.
c. Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua.
d. Penderita HIV Aids.
4. Pengkajian individu mencakup :
a. Data demografi
b. Riwayat perawatan /kesehatan
c. Riwayat keluarga
d. Pertumbuhan dan perkembangan
e. Pilihan gaya hidup
f. Pola koping
g. Persepsi sehat
h. Status sosial ekonomi
i. Pemeriksaan fisik
j. Riwayat nutrisi
k. Pengkajian rumah

11

12

Rangkuman
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus
segera melakukan pendokumentasian. Asuhan keperawatan harus dilaksanakan
sesuai

standard

mendapatkan

keperawatan,

pelayanan/asuhan

yaitu

proses

keperawatan

keperawatan,
yang

bermutu

agar

klien

dan

dapat

dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan dengan tatanan

khusus (di tempat khusus) terbagi menjadi 3 yaitu dokumentasi perawatan akut,
jangka panjang, dan komunitas. Dalam setiap komponen terdapat yang namanya
pengkajian, diagnosa, rencana perawatan yang akan diberikan, bagaimana
pelaksanaanya, hingga evaluasi dari hasil kerja yang telah dilakuan

13

DAFTAR PUSTAKA
Effendi,N (1995).Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta:EGC
regedesatria.files.wordpress.com/2011/12/dokumentasi-tatanan-khusus.ppt
dokumentasi tatanan khusus
Aziz Alimul Hidayat(2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta
: EGC
https://RajaMedical/posts/442994765741629

14

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta hidayah kepada kita semua, sehingga berkat Karunia-Nya penulis
dapat

menyelesaikan modul

dokumentasi

keperawatan

yang

berjudul

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Tatanan Khusus. Modul ini tidak

lepas dari kerja sama penulis dan bantuan dari pihak lain. Untuk itu kami ingin
menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Ketua jurusan keperawatan singkawang
2. Koordinator mata kuliah dokumentasi keperawatan
3. Serta semua pihak yang terlibat dalam penyelesaian modul ini
Kami berharap setelah membaca modul ini semua pembaca dapat
memahami dan memiliki ilmu pengetahuan yang lebih luas. Kami sebagai
penyusun modul ini sangat menyadari jika modul ini jauh dari kata sempurna
dalam arti kata masih memiliki banyak kekurangan.
Akhir kata pengantar dari kami wassalamualaikum wr.wb

Singkawang, 24 September 2014

Penyusun

i
15

DAFTAR ISI
Kata pengantar........................................................................................................i
Daftar
isi..................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 1
BAB II TINJAUAN TEORI........................................................................... 3
A.

Dokumentasi di perawatan akut.........................................................3

B.

Dokumentasi di perawatan jangka panjang..........................................5

C.

Dokumentasi Perawatan Komunitas..............................................10

Latihan soal............................................................................................ 11
kunci jawaban......................................................................................... 11
Rangkuman............................................................................................ 13
Daftar pustaka

16
ii

MODUL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TATANAN KHUSUS

DI SUSUN OLEH :
TINGKAT II B
AYU PUTRI PRATIWI
DEVI ANDRIAN
ENDAH TRI ANDRIANI
RADITYO JODI BAGASKARA
RISA MISRAYUNI

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN DIII KEPERAWATAN
SINGKAWANG
2013/2014

17