MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CORE

MAPEL : Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Satriya Pranata, M.Kep, PhD

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 6 EF
1. Sastya Intan Dwi K (G2 10. Della Aprilia W.A (G2A021340)
2. Novi Indah P ( 11. M.Khabib Ainur R (G2A021341)
3. Evi Kurnia S ( 12. Sepfinna Dwi B (G2A021342)
4. Mila Diya Nur ( 13. Syarifah Ayu Nur A (G2A021343)
5. Rosyida Raudhotul J ( 14. Fina Fithrotul Zaidah (G2A021344)
6. Feby Anggraeni ( 15. Devi Amartiya Eka S (G2A021345)
7. Dwi Laili Istiqomah ( 16. Hevina Yogi N (G2A021346)
8. Setiawan Maulana ( 17. Rizky Fajrin S (G2A021347)
9. M. Ridho Septiawan H ( 18. Saidina Khalifatur R (G2A021348)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya yang
telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah ilmiah tentang hal-hal yang dapat
merusak dan mengotori ilmu tauhid.

Makalah ilmiah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan
makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada
semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh
karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari
pembaca agar kami dapat memperbaiki makalah ini.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya

teman-teman anggota kelompok 6 EF yang telah berkontribusi dan kepada
Dosen Pembimbing Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis Ns. Satriya
Pranata, M.Kep, PhD yang telah membimbing kami dalam pembuatan
makalah seminar ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang pendidikan kesehatan

dapat memberikan manfaat terhadap pembaca.

Semarang, 31 Mei 2022

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………...………ii
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………..iii
BAB I………………………………………………………………………………………. 1
PENDAHULUAN…………………………………………………………………………. 1
1.1 Latar belakang…………………………………………………………………………..1
1.2 Rumusan Masalah………………………………………………………………………1
1.3 Tujuan Penulisan………………………………………………………………………. 2
BAB II………………………………………………………………………………………3
PEMBAHASAN…………………………………………………………………………… 3
2.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan………………………………………...3
2.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan…………………………………………….3
2.3 Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan…………………………………………...4
2.4 Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan………………………………………. 5
2.5 Model Dokumentasi Asuhan Keperaatan……………………………………………… 7
2.6 Sistem Dokumentasi Core………………………………………………………………
8
BAB III…………………………………………………………………………………….. 10
PENUTUP…………………………………………………………………………………. 10
3.1 Kesimpulan…………………………………………………………………………….. 10
3.2 Saran…………………………………………………………………………………… 10
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………… 11
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses

berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatansendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
bahwa perawatharus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang
lebih baik. Dengandemikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi danimplikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi
dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan
tindakankeperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur,
tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode
ilmiah yang bersifatlogis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring
yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruhinformasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusunrencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan,yang disusun secara sistimatis, valid
dan dapat dipertanggung jawabkan secaramoral dan hukum, disamping itu
dokumentasi asuhan keperawatan jugamerupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalammelakukan asuhan keperawatan yang
berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yangakurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,2009).
1.2Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari dokumentasi asuhan keperawatan?

2. Apa tujuan dokumentasi asuhan keperaatan?
3. Sebutkan manfaat dari dokumentasi asuhan keperawatan!
4. Sebutkan komponen apa saja yg terdapat dalam dokumentasi asuhan
keperawatan
5. Sebutkan beberaja jenis model dokumentasi keperawatan
6. Jelaskan sistem dari dokumentasi core!

1.3Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi asuhan keperawatan

2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan
4. Untuk mengetahui komponen dalam dokumentasi keperawatan
5. Untuk mengetahui model dokumentasi keperawatam
6. Untuk mengetahui sistem dokumentasi keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Menurut Tungpalan (1983) dalam Handayaningsih (2009) dokumentasi adalahsuatu
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Sedangkan proses
pendokumentasian adalah merupakan pekerjaan mencatat ataumerekam peristiwa baik dari
objek maupun pemberi jasa yang dianggap berhargadan penting.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan,yang disusun secara sistimatis, valid
dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu dokumentasi
asuhan keperawatan jugamerupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,2009).
Dokumentasi juga merupakan salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan
kesehatan. Disamping memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yangrunut antara pasien,
fasilitas pelayanan, pemberi perawatan, dan pembayar, dokumentasi juga merupakan bukti
bahwa tanggung jawab hukum dan etik perawat terhadap pasien sudah dipenuhi, dan pasien
menerima asuhankeperawatan yang bermutu. Responsibilitas dan akuntabilitas
profesionalmerupakan salah satu alasan penting pembuatan dokumentasi yang akurat.
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien
(Nursalam, 2011)

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dalam proses asuhan keperawatan pendokumentasian memiliki tujuan sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien
2.Mengkomunikasikan status kesehatan klien pada tim kesehatan lain Sebagai dokumen yang
legal alias sebagai landasan hukum
3.Memberikan informasi terkait pembiayaan.
4. Sebagai materi penelitian yang memberikan data tentang penerapan standar asuhan
keperawatan.
5. Sebagai objek audit untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.

2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008), dokumentasi asuhan
keperawatan menurut beberapa aspek berikut :
1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan
hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai
dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan
dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan
standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah
sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah telah
dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan
diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.
4. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa
perawat.
5. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan sangat
bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam
membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang
riwayat pasien menjadi kabur.

2.4 Komponen Dalam Dokumentasi Keperawatan

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan
komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi meliputi:
a. Pengkajian Pengkajian adalah adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tengtang pasien. Pengkajian dilakukan
guna mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan
b. Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah
pasien baik yang nyata maupun yang potensial berdasarkan data yang telah diperoleh, yang
pemecahannya dapat dilakukan dalam bataskewenangan perawat untuk melakukannya.
c. Rencana Keperawatan Rencana keperawatan adalah menyusun rencana tindakan
keperawatan yang akan dilakukan perawat guna menanggulangi masalah pasiensesuai dengan
diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kesehatan pasien.
Komponen rencana keperawatan terdiri dari tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan
keperawatan.
d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah pelaksanaan
tindakan yang telah ditentukan, denngan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara
optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah implementasi keperawatan terhadap pasien
secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah dibuat dalam rencana tindakan asuhan
keperawatan, termasuk di dalamnya nomor urut dan waktu ditegakkannya suatu pelaksanaan
asuhan keperawatan
e. Evaluasi Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana
keperawatan. Evaluasi menilai respon pasien yang meliputi subyek, obyek, pengkajian
kembali assessment, rencana tindakan planning.
f. Tanda Tangan dan Nama Terang Perawat Tanda tangan dan nama terang perawat harus
tercantum dalam kolom yang tersedia pada formulir asuhan keperawatan secara jelas sebagai
bukti legal dan tanggung jawab atas pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien.
g. Catatan Keperawatan Catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas setiap
memberikan asuhan keperawatan maupun tindakan-tindakan yang diinstruksikan oleh dokter.
h. Resume Keperawatan Resume keperawatan diisi setelah setelah pasien dinyatakan boleh
pulang atau meninggal dunia maupun pada pasien yang pulang atas permintaan sendiri, yang
berisi rangkaian secara singkat dan jelas atas asuhan yang keperawatan yang telah diberikan.
i. Catatan Pasien Pulang atau Meninggal Dunia Catatan yang diisi dengan sesuai dengan
keadaan pasien saat itu. Jika pasien diijinkan pulang untuk rawat jalan, maka harus diisi
secara rinci yang meliputi keadaan pasien pada saat akan pulang termasuk masalah
perawatannya, misal jika ada luka bagaiman merawatnya, diet yang dianjurkan, aktivitas,
kapan waktu kontrol, dan pesan-pesan lain yang diperlukan untuk pasien.

2.5 Model Dokumentasi Keperawatan

Terdapat enam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan biasa digunakan untuk
menerapkan proses asuhan, yaitu:

1. Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang diperoleh
dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.
Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan untuk
kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya akan
digunakan oleh masing-masing anggota tim kesehatan.
Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan terhadap tindakan keperawatan pada pasien.
Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh perawat, catatan
bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi
akan dibuat oleh fisioterapi.
Komponen dalam model dokumentasi SOR
Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
Lembar instruksi dokter.
Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
Catatan perawat.
Catatan dan laporan khusus.

2. Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR) mempunyai orientasi pada
masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk
pertama kalinya di Amerika Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga
semua petugas atau anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.
Komponen dalam Model Dokumentasi POR
Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.
Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.

3. Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari hasil
pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.

Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya fokus terhadap
data terpenting, pencarian data yang mudah, proses pencatatan bisa secara langsung ketika
memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga
kesehatan, dan lebih terjangkau.
Komponen dalam Model CBE
Lambar alur atau flowsheet.
Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.
Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di tempat tidur pasien.

4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta diagnosa keperawatan.
Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk diberikan pada
asuhan keperawatan primer.
Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk, pengkajian sistem tubuh,
dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat Associate
(PA).

5. Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model
dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data,
diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.
Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan DAR
(Datum, Action, Response).
Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
Action. Tindakan keperawatan segera.
Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.

6. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem dokumentasi
keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model dokumentasi core menggunakan format
DAE (Datum, Action, Evaluation).
Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
Action. Tindakan keperawatan segera.
Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.