MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI CBE

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
1. NURUL PUSPITA
2. CITRA MASITA
3. ANGGI DIAN WAHYUNI
4. SRI DIANA
5. MAHFUD
6. HILAL HAMDI

PRODI D III KEPERAWATAN PALU

POLITEKNIK KESEHATAN PALU
TINGKAT II
 KATA PENGANTAR

Puji dan  syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan nikmat, taufik
dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “MODEL
DOKUMENTASI  CBE” ini tepat pada waktunya.

Adapun dalam pembuatan makalah ini banyak menemukan hambatan dan kesulitan, namun
berkat motifasi, bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai pihak, penyusun dapat
menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.

Palu, 10 Agustus 2022

Penyusun,
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................................................................3
BAB I............................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN...........................................................................................................................................4
A.    Latar Belakang..................................................................................................................................4
B.     Rumusan Masalah............................................................................................................................4
C.    Tujuan...............................................................................................................................................4
BAB II...........................................................................................................................................................5
PEMBAHASAN.............................................................................................................................................5
1.    Pengertian.........................................................................................................................................5
2.    Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE.....................................................................................5
3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE.............................................................................................5
4. Pedoman Penulisan CBE......................................................................................................................6
BAB III..........................................................................................................................................................9
PENUTUP.....................................................................................................................................................9
2. Saran....................................................................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................................10
 BAB I

PENDAHULUAN

    
A.    Latar Belakang
Dokumentasi Adalah suatu  sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi
dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan.
Dalam pendokumentasian , terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan.
Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian.
Salah satu model pendokumentasian yaitu dokumentasi CBE.
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan
yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan
klien.

B.     Rumusan Masalah
1.      Apa yang di maksud dengan pendokumentasian ?

2.      Bagaimanakah model pendokumentasian CBE ?

3.      Apa manfaat pendokumentasian ?

C.    Tujuan

1. Mengetahui pengertian pendokumentasian .

2. Mengetahui model pendokumentasian CBE.
 BAB II

PEMBAHASAN

1.    Pengertian

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : a) Praktek keperawatan yang sebenarnya
Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan
pasien. b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus
spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh
perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit masing – masing.

2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan
pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik
dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di
bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4.    Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE

 a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

5. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

6. Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.

Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS
Data Dasar
Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
Integumen

Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1. Data Subjektif : Klien mengungkapkan sesak
saat beraktivitas..
Data Objektif : Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2. - Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh
Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung
melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an
mengukur tekanan darah,
Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pentinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai
dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan
suhu, menanyakan keluhan klien

Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
 BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien. Dimana
keuntungan CBE:
         Data yang tidak normal nampak jelas.

     Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

  Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

2. Saran
     CBE di gunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Di mana CBE yang hanya mencatat
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat
menjadi pedoman khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba
Medika,Jakarta,2001.