TUGAS

MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN

“Charthing By Exception (CBE), Kardeks, Komputer”

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM

SARJANA KEBIDANAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
TAHUN 2023
 Nama kelomok kelas B

1. 220107239P Ade Indriyani 21. 220107094P Ayu Sartika

2. 220107240P Nabila Syafa Amanda 22. 220107095P Ferti Wahyuni
3. 220107069P Yesi Olvina 23220107096P Ratih Lestari
4. 220107070P Deli Minarni 24. 220107099P Eka Rizki A
5. 220107071P Nur Hartati 25. 220107100P Eva Apriantini
6. 220107075P Thyas Kirana Anandhita 27. 220107101P Dwi Arum Sari
7. 220107076P Erni Yati 28. 220107102P Amyenchin Ega P
8. 220107078P Reffi Nisha 29. 220107103P R. Ayu Desty I
9. 220107079P Astrida dewi sintia 30. 220107105P Wenny Anggraeni R
10. 220107080P One Priana 31. 220107106P Bella Vista Pratiwi
11. 220107081P Rofiah 32 220107107P Deajeng Pangestika
12. 220107082P Neni Surani 33. 220107108P Novi Septia
13. 220107083P Yesi Raflesia Yuliyanti 34. 220107109P Ana Yunita
14. 220107084P Sri Rohani 35. 220107110P Surya Agnes I P
15. 220107086P Sherly Pajaria Saputri 36. 220107111P Pituria
16. 220107089P Emilia Febriani 37. 220107112P Siti Nurhayati
17. 220107090P Ismi Isyaroh 38. 220107113P Kusuma Ningrum
18. 220107091P Arie Fitriana 39. 220107115P Eka Setiawati
19. 220107092P Dewi Haniati 40. 220107116P Suci Uswatun K
20. 220107093P Laila Nuzuliya 41. 220107117P Evi Dharmasoima

42. 220107118P Lidianita

43. 220107120P Helda Nurida
44. 220107121P Mita Septiana
45. 220107122P Emilia
46. 220107123P Reni Deniyati
47. 220107124P Dewi Efrianty
48. 220107125P Tini Purwanti
49. 220107126P Ika Lia remefa
50. 220107127P Vety anggraeni
51. 220107128P Nike prilyasari
52. 220107129P Leni Lindawati
53. 220107131P Lenny Puspita Agnesia
54. 220107134P Lili Erviana
55. 220107136P Riani
56. 220107137P Regia Kristiana Dewi
57. 220107139P Olita Sistia
58. 220107140P Ara Nadia
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Atas rahmat dan hidayah-Nya penulis akhirnya
dapat menyelesaikan makalah tentang “MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN”.
Dalam penyusunan tugas ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, oleh
karena itu dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada semua
pihak yang telah ikut menyelesaikan pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun
penulisannya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun
demi perbaikan dan penambahan pengetahuan dimasa mendatang. Dan penulis berharap
semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin

Pringsewu, September 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................ 1
B. Tujuan..................................................................................... 2
C. Manfaat................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN
A. Model dokumentasi kebidanan............................................... 3

BAB III PENUTUP

C. Kesimpulan............................................................................. 18
D. Saran....................................................................................... 18

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka mewujudkan visi Kementerian Kesehatan untuk mewujudkan
masyarakat yang mandiri dalam hidup sehat, mempunyai misi membuat rakyat
sehat, salah satu strateginya antara lain meningkatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang berkualitas. Bidan merupakan salah satu tenaga
kesehatan yang memiliki posisi penting dan strategis terutama dalam penurunan
AKI (Angka Kematian Ibu) dan AKB (Angka Kematian Bayi).
Bidan memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan
paripurna, berfokus pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan
kemitraan dan pemberdayaan masyarakat bersamasama dengan tenaga kesehatan
lainnya untuk senantiasa siap melayani siapa saja yang membutuhkannya. Untuk
mewujudkan pelayanan kebidanan yang berkualitas diperlukan adanya standar
sebagai acuan bagi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien di setiap tingkat
fasilitas pelayanan kesehatan.
Model dokumentasi Kebidanan adalah metode untuk merekam semua
informasi tentang klien ke dalam catatan sesuai dengan protokol dan format untuk
memberikan laporan yang lengkap dan akurat tentang perawatan yang diberikan.
Dokumentasi kebidanan dalam bentuk catatan tersebut dapat dimanfaatkan untuk
mempelajari segala sesuatu tentang tindakan kebidanan yang dilakukan, mulai dari
siapa yang melakukan pencatatan, dimana dan kapan dilakukan, bagaimana catatan
tersebut dihasilkan, dan seperti apa bentuknya.
B. TUJUAN
Untuk mengetahui model dokumentasi kebidanan Charthing By Exception (CBE),
Kardeks, Komputer.
C. MANFAAT
1. Bagi para pengembang pengetahuan dapat digunakan sebagai acuan untuk
penelitian lebih lanjut, khususnya dalam mendesain metode pembelajaran
2. Untuk meningkatkan mutu pendidikan dalam pembelajaran
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Charting By Exception (CBE)

1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter
dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena
itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada
juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
3. Format CBE
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
4. Keuntungan metode pendokumentasian CBE
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas.
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
i. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
 j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
5. Kerugian metode pendokumentasian CBE
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c. Pencatatan rutin sering diabaikan.
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.
B. Kardeks
1. Pengertian
Kardeks merupakan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan
di. berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun
1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model
ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat
catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan
mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan
efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan
data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada
umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu:
lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan
instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan
diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin
mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk
ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).
2. Komponen
a. Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format
termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan
penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan /
instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk
mendokumentasikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter
dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan
kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi
unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi.
b. Standar Praktik
 Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek
penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan
terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi
keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi,
perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang
nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan
kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua
standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam
catatan perawat.
c. Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik
memperjelas intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang
diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan
pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan
dan frekuensi pengkajian fisik. Lembar alur keperawatan / interuksi dokter
digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi
incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk
melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu
jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.
d. Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan
parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter.
Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika
hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda
centang (√) pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan pada
sisi kanan halaman.
e. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis kebidanan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang
standar bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini
berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor
yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian
yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan
dan intervensi.
f. Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan
metode SOAP atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi
dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya
muncul dalam catatan perkembangan.
C. Komputer
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer
yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi
yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.
Secara umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa
keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan
pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan
meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik,
antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien,
memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah
kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral
kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system komputerisasi,
adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata
terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar
untuk pengadaan beberapa unit computer.
Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit,
meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak
pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data
pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE,
pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien
dan catatan perkembangan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini,
antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan
petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data
(perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem
computer bagi pengguna, klien dan administrasi.
Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang
paling diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan
kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli system informasi komputerisasi
yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan. Berbagai kelompok dalam
industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan berbagai cara,
salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (computer based patient
records, CPR).
1. Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)
Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:
a. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus
dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih
efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien
 merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan
tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya.
b. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak
dapat dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang
berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan
dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang
dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari
fasilitas atau institusi lain.
c. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian
informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi
asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual,
pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat
terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
d. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan
dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan
kebidanan.

2. Hambatan pengenalan system komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan
menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan
menggunakan system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan
antara lain:
a. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi
kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.
b. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system
komputerisasi.
c. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi
informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila
melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.
d. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa
diantaranya dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak
memiliki pengalaman keperawatan.
e. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan
dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.
f. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat
perkembangan dan penggunaan system informasi computer
g. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa
teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan
 langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien
akan dilanggar.
h. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan
computer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan
system komputerisasi.

3. Keuntungan dokumentasi terkomputerisasi

Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah
sebagai berikut:
a. Catatan dapat di baca
b. Catatan yang siap tersedia
c. Produktivitas bidan/perawat membaik
d. Mengurangi kerusakan catatan
e. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan
f. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
g. Saran, pengingat dan peringatan klinis
h. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi
i. Laporan tercetak secara otomatis
j. Dokumentasi sesuai standar profesi
k. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
l. Peningkatan pengetahuan tentang hasil
m. Ketersediaan data
n. Pencegahan kesalahan pemberian obat
o. Mempermudah penetapan biaya
p. Mencetak instruksi pemulangan
Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya,
dibeberapa tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer
untuk dokumentasi. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi
adalah sebagai berikut :
1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal,
mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi
downtime, fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan
data subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.
2. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga
privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang
terkomputerisasi.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Model dokumentasi Kebidanan adalah metode untuk merekam semua
informasi tentang klien ke dalam catatan sesuai dengan protokol dan format
untuk memberikan laporan yang lengkap dan akurat tentang perawatan yang
diberikan. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah, tetapi
juga merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar
itu, dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja
sesuai dengan standar frofesi yang telah ada. Dokumentasi yang baik dan
bermutu adalah dokumentasi yang Akurat: info yang benar tetang klien dan
perawatannya dan informasi yang benar-benar mencegah salah pengertian.
B. SARAN
Dokumentasi kebidanan sangat penting dilakukan sehingga perlunya
pelatihan dalam penyusunan dokumentasi kebidanan agar tidak salah informasi
dan menambah wawasan bidan serta menjalankan fungsi utama dokumentasi
yaitu untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan bidan dan
sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapanya.
 DAFTAR PUSTAKA

Hamidah, Alyensi, Metha. 2017. Panduan Penulisan Isi Laporan Tugas Akhir Mahasiswa
D3 Kebidanan Continuity of Care Midwifery Care dan Catatn SOAP. Yogyakarta.
Nuha Medica.

Handajani, Sutjiati Dwi. 2010. Manajemen Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC.

Kasiati, K. 2015. Laporan Tugas Akhir Diploma III Kebidanan. Disampaikan pada Kuliah
Bersama Prodi Kebidanan Poltekes Mojopahid Mojokerto.

Kemenkes nomor 369. 2007. Tentang Kompetensi Bidan di Indonesia. Jakarta: Kemenkes
RI

Kemenkes Nomor 938, 2007, Tentang Standar Asuhan Kebidanan, Jakarta: Kemenkes RI

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/320/2020

Tentang Standar Profesi Bidan

Kurikulum DIII Kebidanan tahun 2011 yang dikeluarkan oleh pusdiklatnakes.

Kurikulum Pendidikan Diploma III Kebidanan. 2018. Asosiasi Pendidikan Kebidanan

Indonesia Jakarta.

Lawinto. 2000. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Carolus.

Megasari, dkk. 2017. Catatan SOAP Sebagai Dokumentasi Legal dalam Praktik Kebidanan.
Yogyakarta. Nuha Medica.

Muslihatun. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Nursalam, dan S. Pariani. 2001. Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta: Sagung Seto.