Lampiran 1

DAFTAR HADIR KEGIATAN MAKP

DISCHARGE PLANNING
Di Ruang Kemuning RSUD Dr. Soegiri Lamongan
, Mei 2015

No Nama Jabatan Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
Lampiran 2
“Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322)323457
Email : stikesmuhla@yahoo.com

Tahap Kegiatan Tempat Waktu Pelaksana Nilai Ya Tidak

Persiapan 1. Identifikasi target Ners 10 PP 1
pasien station menit
2. Identifikasi
kebutuhan pasien
3. Buat perencanaan
pasien pulang
4. Melakukan kontrak
dengan pasein
Pelaksana 1. PP 1 menyampaikan Bed 20 Karu
an pendidikan pasien menit PP
kesehatan, PA
melakukan Pasien &
demostrasi dan re- Keluarga
demostrasi
 Diet
 Aktifitas dan
istirahat
 Obat yang harus
diminum
 Perawatan Diri
 Kontrol,pesan
khusus
2. PP1 menanyakan
kembali pada
pasien/keluarga
tentang materi yang
telah disampaikan
3. PP1 mengucapkan
terima kasih
4. Pendokumentasian
Post 1. Kepala Ruangan Ners 10 KARU
Discharge melakukan evaluasi station menit
terhadap
pelaksanaan
Discharge Planning
2. Kepala ruangan
memberikan
reinforcement/
rewad kepada pasien
dan keluarga jika
dapat melakukan
dengan benar apa
yang sudah
dikerjakan
3. Follow op
Lampiran 3

FORMAT DISCHARGE PLANNING

No Reg :...............................
DISCHARGE PLANNING Nama :...............................
Jenis kelamin :................................

Tgl MRS :........................................... Tgl KRS :................................

Bagian :........................................... Bagian :................................

Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

o Sembuh
o Meneruskan dengan obat jalan
o Pindah ke rumahsakit lain
o Pulang paksa
o Lari
o Meninggal
Kontrol
Waktu :
b. Tempat :
Lanjutan oprasi dirumah ( luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dll)

Aturan diet/ nutrisi

D. Obat obat yangmasih di minum dan jumlahnya

Aktivitas dan istirahat

Yang di bawa pulang ( hasil Lab, foto, ECG, obat-obatan, dll)

Lain-lain
Lamongan .........................................
Pasien/keluarga Perawat

( ) ( )