MAKALAH

Dokumentasi Keperawatan

“Dokumentasi dalam Keperawatan”

Disusun oleh:

Kelompok 4

Ana Retha Saebah (P05120220049) Ririn Anggreani .L. (P05120220076)

Delti Meifita Sari (P05120220053) Septa Wahyudi (P05120220078)

Nunik Fitoloka (P05120220069) Wike Meika Febriani (P05120220084)

Reska Multia Nengsih (Po5120220074)

Dosen Pengajar:

Asmawati, S.Kp, M.Kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 Daftar Isi

Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang...................................................................................................................1
B. Rumusan masalah..............................................................................................................1
C. Tujuan masalah..................................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi dan Dokumentasi Keperawatan.................................................5

B. Jenis-jenis Dokumentasi Keperawatan..............................................................................5
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan....................................................................................7
D. Fungsi dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan...............................................................8
E. Dokumentasi Bebasis Elektronik.......................................................................................10

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan........................................................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Dokumentasi dalam Keperawatan” ini tepat
pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini yaitu, untuk memenuhi tugas pada mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang
Dokumentasi dalam Keperawatan bagi para pembaca dan juga penulis.

Kami juga berterima kasih kepada setiap anggota kelompok kami yang sudah bekerjasama
dengan baik dalam penyusunan makalah ini sehingga dapat terselesaikan.

Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Bengkulu, 21 Januari 2021

Kelompok 4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan. Disini
ditulis segala informasi tentang klien sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang
sesuai dengan kebutuhan klien. Melalui dokumentasi perawat dapat memutuskan tindakan yang
tepat untuk klien. Keakuratan suatu data data klien dalam proses keperawatan di era modern saat
ini menjadi tuntutan dari berbagai aspek bagi para perawat.
Dokumentasi keperawatan juga mampu menunjukkan komitmen perawat untuk
memberikan perawatan yang aman, efektif dan ber-etika dengan menunjukkan akuntabilitas
untuk praktik profesional. Hasil dokumentasi merupakan bukti perawat telah menerapkan asuhan
keperawatan terhadap klien, pengetahuan, keterampilan dan pengambilan keputusan perawat
berdasarkan pertimbangan profesional sesuai dengan standar pelayanan keperawatan yang
ditetapkan.
Ketidaklengkapan pendokumentasian keperawatan dapat disebabkan oleh sistem yang
digunakan masih secara konvensional yaitu dengan menulis, oleh karena itu beberapa pelayanan
kesehatan mulai mengembangkan model pendokumentasian dengan berbasis teknologi dan
komputer dan tergabung dalam sistem informasi keperawatan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian Dokumentasi dan Dokumentasi Keperawatan?
2. Apa saja jenis-jenis dan manfaat Dokumentasi Keperawatan?
3. Apa fungsi Dokumentasi Keperawatan?
4. Bagaiman Dokumentasi berbasis Elektronik?
C. Tujuan Masalah
1. Untuk mengetahui pengertian Dokumentasi dan Dokumentasi Keperawatan?
2. Untuk mengetahui jenis-jenis dan manfaat Dokumentasi Keperawatan?
3. Untuk mengetahui fungsi Dokumentasi Keperawatan?
4. Untuk mengetahui Dokumentasi berbasis Elektronik?
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi dan Dokumentasi Keperawatan

1. Dokumentasi 
Dokumentasi adalah sebuah cara yang dilakukan untuk menyediakan dokumen-dokumen
dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan sumber-sumber informasi khusus
dari karangan/ tulisan, wasiat, buku, undang-undang, dan sebagainya.
2. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan
dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
Sedangkan Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan
suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang
cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan
pencatatan yang berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi
keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

B. Jenis-jenis Dokumentasi
Terdapat enam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan biasa digunakan untuk
menerapkan proses asuhan, yaitu:
1. Source Oriented Record (SOR)
Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang
diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain. Dibutuhkan beberapa
sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan untuk kemudian
dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya akan digunakan
oleh masing-masing anggota tim kesehatan.
Komponen dalam model dokumentasi SOR:
a. Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
b. Lembar instruksi dokter.
c. Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
d. Catatan perawat.
 e. Catatan dan laporan khusus

2. Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR) mempunyai orientasi

pada masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed
untuk pertama kalinya di Amerika Serikat. Format yang digunakan untuk mempermudah
proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga semua petugas atau anggota tim kesehatan
dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.

Komponen dokumentasi model POR:

a. Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.

b. Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.

3. Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari hasil
pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.

Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya fokus
terhadap data terpenting, pencarian data yang mudah, proses pencatatan bisa secara langsung
ketika memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar
tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.

Komponen dokumentasi model CBE:

a. Lambar alur atau flowsheet.

b. Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.

c. Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di tempat tidur

pasien.

4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

 Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta diagnosa
keperawatan. Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk
diberikan pada asuhan keperawatan primer.

Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk, pengkajian sistem
tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat
Associate (PA).

5. Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model
dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data,
diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.

Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan
DAR (Datum, Action, Response).

a. Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

b. Action. Tindakan keperawatan segera.

c. Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.

6. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem dokumentasi
keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model dokumentasi core menggunakan format
DAE (Datum, Action, Evaluation).

a. Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

b. Action. Tindakan keperawatan segera.
c. Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.

C. Tujan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain yaitu, Sebagai media untuk
mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok. Untuk membedakan tanggung gugat
 perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi
terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.

Adapun tujuan dokumentasi menurut beberapa ahli:

1. Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
2. Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang
lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
3. Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

D. Fungsi dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Hukum
 a. Semua catatn informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana
perawat sebagai pemberi jasa dank lien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu.
b. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh
karena itu data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan tanda tangani oleh
tenaga kesehatan (Perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
a. Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
b. Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalalui catatan yang akurat.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “Perekam” terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
a. Dokumentasi dapat bernilai keuangan.
b. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuahan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siwa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat di dalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
a. Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberi asuhan keperawatan kepada klien.
 b. Dengan demikian akan diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam
mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

E. Dokumentasi Elektronik
Pendokumentasian elektronik merupakan sistem pencatatan berbasis computer yang
merekam aktivitas keperawatan, yaitu pendokumentasian asuhan keperawatan. Catatan yang
ditulis menginformasikan semua kunjungan perawat dalam bentuk catatan ringkasan singkat dari
kebutuhan perawatan pasien dan intervensi yang telah ditetapkan.
Dokumentasi berbasis elektronik memiliki beberapa kelebihan antara lain kerja perawat
lebih efektif, efisien dan optimal dalam melakukan asuahan keperawatan. Data yang akurat, real
time, paperless, dan memudahkan audit tenaga keperawatan. Asuhan keperawatan lebih
terintegrasi, meningkatkan kualitas pelayanan, dan memperluas akses keperawatan. Selain itu
kelebihan lainnya dapat meningkatkan keamanan sistem perawat, memungkinkan pertukaran
informasi yang lebih dapat diandalkan antara praktisi dan klien dan peningkatan yang signifikan
dalam cara perawatan yang akan disampaikan, meningkatkan inisiatif perawat, memasukkan dan
mengirimkan implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan lebih cepat dan menciptakan
pelayanan yang berpusat kepada pasien.
Dokumentasi berbasis elektronik juga menawarkan keoptimalan perawat dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien, dokumentasi yang lebih efektif dan efesien, asuahan
keperawatan yang lebih terintegrasi serta (paperless) yang dapat mengurangi global warming juga
dalam pengeluaran rumah sakit. Jadi secara efektifitas, efesiensi, fokus pada pasien serta
ketepatan waktu, dokumentasi elektronik mampu memberikan pengaruh peningkatan yang lebih
baik daripada dokumentasi berbasis kertas. Akan tetapi bukan berarti dokumentasi berbasis kertas
sudah tidak relevan.
Perlu adanya proses penyesuaian, agar transformasi dari dokumentasi berbasis kertas ke
dokumentasi berbasis elektronik berjalan dengan lancar dan kuantitas dan kualitas konten, catatan
berbasis kertas lebih baik daripada catatan kesehatan berbasis elektronik.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
Penerapan model dokumentasi berbasis elektronik memiliki dampak positif
terhadap kualitas pelayanan keperawatan. Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, efesiensi, dan membantu dalam memenuhi
pertanggungjawaban dokumentasi melalui akurasi informasi dan dan keamanan data
pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

https//id.sribd.com/doc/131341124/Manfaat-Dokumentasi-Keperawatan

lumbanbatu, S. (n.d.). Penerapan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Elektronik Terhadap. Tentang

Dokumentasi Elektronik, 8.