Aspek legal dan etis dalam

dokumentasi keperawatan
Rahayu Yuliana W
 Keperawatan

Profesi keperawatan timbul karena adanya

hub antara perawat klien dlm kegiatan
asuhan keperawatan

Hub. Terjalin atas dasar saling percaya

antara perawat maupun klien
Kualitas pelayanan yg ssesuai kebutuhan masy mrp hal yg
mutlak diperlukan

Menuntuk sikap hati2 dan teliti dari pemberi pelayanan

serta harus didasari pula dengan pengetahuan,
keterampilan dan sikap yg sejalan dg kewenangan akan
tugas yg diemban
Keperawatan sbg salah satu bagian integral dr pelayanan kesehatan, harus
mampu unt menempatkan diri pd posisi yg tepat agar mampu unt memberikan
pelayanan yg berkualitas kpd klien, dan juga mampu memberikan jaminan
keamanan dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya

Sbg upaya unt dpt memberikan pelayanan dg tanggung jawab dan tanggung
gugat, salah satu langkah yg bisa ditempuh adalah dg terselenggaranya kegiatan
pencatatan dan pelaporan yg baik dan benar, yg didalm keperawatan kegiatan ini
lebih spesifik pd kegiatan pendokumentasian proses keperawatan
 Pengertian
• Dokumen
– Adl suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan
bukti dlm persoalan hukum
• Dokumentasi
– Adl mrp data yg lengkap mencakup semua respon
klien / keluarga thd kesehatannya yg ditulis secara
benar dan obyektif (bukan penasiran), yg diperoleh
mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
– Dokumentasi dimulai dg data dasar kemudian diikuti
dg perkembangan klien.
Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Sebagai wahana komunikasi
2. Menunjukkan akuntabilitas ( mekanisme
pertanggung gugatan)
3. Berguna sbg data statistik
4. Dokumentasi sbg sarana penelitian
5. Berguna sebagai jaminan kualitas pelayanan
6. Memberi pelayanan yg berkelanjutan
 Aspek legal dokumentasi
1. Komponen umum data
– Kondisi fisik, mental
– Perilaku
– Program pengobatan / perawatan
– Respon pasien thd perawatan
2. Pedoman pencatatan data
– Memahami dasar hukum dr tuntunan mal praktek
bagi perawat yg terlibat
– Memberikan inormasi kondisi pasien secara tepat
– Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat
mengenai penggunaan proses keperawatan
3. Metode pencatatan data
– Penggunaan tinta
• Tinta hitam atau biru
• Tidak diperkenankkan menggunakan pensil (mudah dihapus dan mudah
dimopdifikasi)
– Tanda tangan
• Masing2 catatan pod setiap kegiatan di ttd oleh pembuat nya (nama terang dan
gelar)
– Kesalahan
• Dicoret, kemudian di ttd
• Tdk boleh dihapus / dihilangkan
– Waktu
• Masing2 catatan pd setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan
tsb dilakukan
4. Situasi yg memberikan kecenderungan pd tuntutan
hukum
– Kesalahan administrasi pengobatan
– Kelemahan dlm supervisi pasien dan penggunaan alat
– Kelalaian dlm mengangkat / mengecek benda asing setelah
operasi
– Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar
– Penghentian obat oleh perawat
– Tidak melakukan teknik antiseptik yg diharuskan
– Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yg diharuskan
– Kelalaian tugas
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi
keperawatan
– Menjaga kerahasiaan dan privacy catatan pasien
– Kewajiban moral sehat dg pencatatan elemen2
inormed consent
– Menjaga kerahasiaan pernyataan / keterangan
saksi
6. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan
melalui dokumentasi keperawatan
– Berpegang pd kode etik
– Memberikan prioritas thd kebutuhan / masalah
klien pasien
– Menggunakan standar dlm mencatat
– Menggunakan kebijakan standar
– Melaksanakan kegiatan yg berhubungan dg kerja
perawat profesional
 Prinsip dokumentasi
1. Brievity (ringkas)
2. Legidibility (mudah dipahami dan dibaca)
3. Accuracy (sesuai data klien)
 Teknik pencatatan dokumentasi
• Naratif
• Flow sheet (bentuk grafik)
• Cheklist