Anda di halaman 1dari 1

Lampiran klaim non kapitasi

ANC
1. PERSYARATAN DARI KLINIK :
A. SURAT PENGANTAR
B. REKAP DATA
C. KWITANSI
D. FOTO COPY BUKU KIA

E. FOTO COPY BUKTI PELAYANAN ANC (T1, T2, T3)

2. PERSYARATAN DARI PASIEN :


A. FOTO COPY KTP

B. FOTO COPY KARTU BPJS

SUNTIK KB
1. PERSYARATAN DARI KLINIK :
A. SURAT PENGANTAR
B. REKAP DATA
C. KWITANSI
D. INFORM CONSENT
E. FOTO COPY BUKTI PELAYANAN KB (di TTD oleh Peserta)

F. FOTO COPY COVER OBAT KB

2. PERSYARATAN DARI PASIEN :


A. FOTO COPY KTP

B. FOTO COPY KARTU BPJS

Anda mungkin juga menyukai