PNEUMOTHORAKS SPONTAN

SEKUNDER ec PPOK DAN

PNEUMONIA

Disusun Oleh :
dr. Bangun Azhari Yusuf

Pembimbing :
dr. Aleksis, Sp.P

Pendamping :
Dr. Dianti Aswita

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PURI HUSADA
TEMBILAHAN
2015 2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur dan terima kasih penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha
Esa

atas

berkat

dan rahmat-Nya,

sehingga

portofolio

kasus

berjudul

Pneumothoraks Spontan Sekunder ec PPOK dan Pneumonia ini dapat

diselesaikan dengan baik. Portofolio kasus ini disusun sebagai salah satu syarat
program internsip dokter Indonesia. Tak lupa penulis mengucapkan terima kasih
kepada Direktur RS Puri Husada. Terima kasih juga kepada dokter pembimbing di
bagian Ilmu Penyakit Paru, dr. Aleksis Sp.P yang membantu dalam pemilihan dan
penyusunan portofolio kasus ini. Terima kasih kepada dokter pendamping dr.
Dianti Aswita yang mendampingi internsip di bagian IRNA. Terima kasih juga
kepada para dokter RS Puri Husada yang tak dapat penulis tuliskan satu per satu.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan portofolio kasus ini
dapat terselesaikan berkat bantuan, dukungan, bimbingan serta arahan dari banyak
pihak. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekan-rekan dokter internsip
yang telah memberi dukungan dan semangat .
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan portofolio kasus
ini masih banyak kekurangannya, meskipun demikian penulis telah berusaha
semaksimal mungkin dalam mengerjakannya. Segala kritik dan saran yang
bersifat membangun akan penulis terima dengan senang hati. Harapan penulis
semoga portofolio kasus ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri maupun
orang lain yang memerlukan.

Tembilahan, 6 April 2016

Penulis
2

BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identifikasi
Nama

: Tn. A

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Kuala Mugu Ujung

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Nomor RM

: 27.93.01

Tanggal MRS

: 2 Maret 2016

B. Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama

Sesak nafas yang memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sesak nafas yang memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya sesak dirasakan sedikit, namun makin lama sesak dirasakan semakin
berat.

Sesak tidak disertai bunyi nafas menciut / mengi.

Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, sesak tetap dirasakan walaupun dalam

keadaan istirahat.

Sesak disertai dengan batuk berdahak, dahak berwarna kehijauan. batuk

berdahak sudah dirasakan lebih dari 3 minggu.

Batuk bercampur darah tidak ada.

Demam ada namun tidak terlalu tinggi.

Riwayat berkeringat malam tidak ada

3

Riwayat penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas tidak ada.

Riwayat trauma dada tidak ada.

Riwayat merokok ada 2 bungkus sehari, merokok sejak usia 20 tahun. 2 tahun
ini pasien mengaku sudah berhenti merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan 2 bulan yang lalu pernah dirawat di
ruang ICU RS Puri Husada Tembilahan dengan diagnosis UAP.
Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat untuk keluhannya yang sekarang.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan, dan kebiasaan:
Pasien adalah serorang pedagang dan telah memiliki 3 orang anak.
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Pernafasan

: 32 x/menit

Nadi

: 120 x/menit

Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

Suhu Aksila

: 37.6 C

Status Generalis
Kulit

: Sianosis (-), pucat (-), purpura (-), turgor baik.

KGB

: Tidak ada pembesaran KGB.

Kepala

: Normochepal, rambut putih, tidak rontok dan tidak mudah

dicabut.

Mata

: Konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik.

Pupil

: Isokor, diameter 3 mm, Refleks cahaya (+/+).

Telinga

: Pendengaran baik, sekret dari lumen (-).

Hidung

: Sekret (-), sumbatan (-), deviasi septum (-)

Mulut

: Bibir sumbing (-), carries (-).

Lidah

: Plak putih multipel, nyeri (-).

Leher

: JVP 5+2 cmH2O

Thorax
Cor
Inspeksi : Iktus tidak terlihat.
Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS.

Perkusi

: Atas : RIC 2 , Kanan : 2 jari medial LMCD, Kiri : LMCS

RIC IV .

Auskultasi: Bunyi jantung reguler, bising tidak ada.

Pulmo
Inspeksi : Barrel Chest (+), Simetris kiri dan kanan.
Palpasi

: Fremitus normal kiri dan kanan.

Perkusi

: Sonor

Auskultasi:Suara nafas bronkovesikular, ronki (+/+), Wheezing(+/-)

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit.
Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba, NT (-), NL(-).

Perkusi

: Timpani.

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Punggung

: Kifosis (-), skoliosis (-), nyeri tekan CVA (-), nyeri ketok
CVA (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologis +/+, refleks

patologis -/-, edema (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah

Hb

: 12,9 gr/dl

Leukosit

: 12.000 mm3

Ht

: 40 vol%

Trombosit

: 325.000 mm3

GDS

: 120 mg/dl

Rontgen Thoraks
Rontgen tanggal 3 Maret 2016

E. Diagnosis
PPOK Eksaserbasi Akut

Pneumonia (HCAP)

CHF
F. Diagnosis Banding
Cor Pulmonal Chronic
G. Penatalaksanaan Awal

O2 3 L/i

IVFD RL drip Aminofilin 15 cc/12 jam

Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr

I.

Inf. Levofloksasin 1 x 750 mg

Nebu Ventolin 2 kali

Inj. Metil Prednisolon 2 x 125 mg

OBH 3 x 1 Sendok makan

GG 3 x 1 tab

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Follow Up
Tanggal

Subjective (S), Objektive (O),

Assesment (A), Planning (P)

Terapi

03/03/2016

S: Sesak nafas (+) meningkat,

O2 3 L/I

T :136/70

Batuk berdahak (+), dahak sulit

IVFD RL drip

keluar

Aminofilin 15 cc 14

88x/menit

O: Paru : Ekspirasi memanjang

tpm

P :38x/menit

(+), Ronkhi -/-

S : 37,9C

A: - PPOK

mmHg

N:

Inj. Ceftriakson 1 x 2
gram

- HCAP

- CHF

Inf. Levofloksasin
750 mg / 12jam

P: - Inj. Ceftriakson stop

- Inj. Ceftazidine 1 gram / 8

jam

Nebu Combivent/8
jam

- Inj. Solvinex 3 x 1

Inj. Metilprednisolon
125 mg / 12 jam

Salbutamol 3 x 2 mg

OBH 3 x 1 sendok
makan

GG 3 x 1 tab

Aspilet 80 mg 1 x 1

Amlodipine 1 x 5 mg

04/03/2016

S: Sesak nafas (+), Batuk

O2 3 L/I

T :130/80

berdahak (+)

IVFD RL drip

mmHg

O: Paru : Ekspirasi memanjang

Aminofilin 15 cc 14

N :80x/menit

(+)

tpm

P :36x/menit

A: - PPOK

S :37,5C

- HCAP

Inj. Ceftazidine 1
gram / 8 jam

- CHF

P: - Inj. Metilprednisolon 62,5

mg / 12 jam

750 mg / 12jam

Nebu Combivent/8
jam

- Drip Aminofilin stop

- Inf RL 20 tpm

Inf. Levofloksasin

Inj. Metilprednisolon
125 mg / 12 jam

- Metilprednisolon tab 2 x 8
mg
- Codein 3 x 10 mg

Inj. Solvinex 3 x 1

Salbutamol 3 x 2 mg

OBH 3 x 1 sendok

- Furosemid 1 x 20 mg

makan

- Aminofilin 3 x tab

GG 3 x 1 tab

- Sukralfat syr 3 x 2 cth

Aspilet 80 mg 1 x 1

- Candistatin drop 4 x 1

Amlodipine 1 x 5 mg

- Ketokonazol 1 x 200 mg

05/03/2016

S: Sesak nafas (+), Batuk

O2 3 L/I

T: 118/77 mmHg

berdahak (+), Demam masi ada

IVFD RL 20 tpm

N : 98x/menit

O: Paru : Ekspirasi memanjang

Inj. Ceftazidine 1

P :38x/menit

(+)

S :37,6C

A: - PPOK

gram / 8 jam
Inf. Levofloksasin

- HCAP

750 mg / 12 jam

- CHF

Nebu Combivent/8

jam

P: - Inj. Metilprednisolon stop

- Inj. Solvinex stop
- Omeprazol tab 1 x 20 mg

Inj. Solvinex 3 x 1

Inj. Omeprazol 1 x 1

Inj. Metilprednisolon
62.5 mg / 12 jam
Salbutamol 2 mg 3 x

Aspilet 80 mg 1 x 1

Amlodipine 1 x 5 mg

Metilprednisolon 2 x
8 mg

Codein 3 x 10 mg

Furosemid 1 x 20 mg

Aminofilin 3 x 3/4
tab

Sukralfat syr 3 x 2
cth

10

Candistatin drop 4 x

1
Ketokonazol 1 x 200

mg

06/03/2016

S: Sesak nafas (+), Batuk

O2 3 L/I

T :126/89 mmHg

berdahak (+), Demam (-)

IVFD RL 20 tpm

N : 90x/menit

O: Paru : Ekspirasi memanjang

Inj. Ceftazidine 1

P :36x/menit

(+), Ronkhi ()

gram / 8 jam

S: 37C

Inf. Levofloksasin

A: - PPOK

750 mg / 12 jam

- HCAP

Nebu Combivent/8

- CHF

jam

P: - Inj. Levofloksasin stop

- Drip Aminofilin 15 cc
dalam infus RL 14 tpm

Inj. Solvinex 3 x 1

Inj. Omeprazol 1 x 1

Salbutamol 2 mg 3 x

- Aminofilin oral stop

Aspilet 80 mg 1 x 1

Amlodipine 1 x 5 mg

Metilprednisolon 2 x
8 mg

Codein 3 x 10 mg

Furosemid 1 x 20 mg

Aminofilin 3 x 3/4
tab

11

Sukralfat syr 3 x 2

cth
Candistatin drop 4 x

Ketokonazol 1 x 200

mg

07/03/2016

S: Sesak nafas (+) meningkat,

O2 3 L/i

T :110/80 mmHg

Batuk berdahak (+), Nyeri dada

IVFD RL drip

N : 100x/menit

sebelah kanan (+)

Aminofilin 15 cc 14

P : 38x/menit

O: Paru : Pergerakan dada

tpm

S : 37,3C

sebelah kanan tertinggal dari

kiri, sela iga kanan melebar,
fremitus kanan menurun,

gram / 8 jam

menurun
A: - Susp. Pneumothoraks

Nebu Combivent/8

perkusi paru kanan hipersonor,

bunyi nafas paru kanan

Inj. Ceftazidine 1

jam

Inj. Solvinex 3 x 1

Inj. Omeprazol 1 x 1

Salbutamol 2 mg 3 x

Spontan sekunder

- PPOK

Aspilet 80 mg 1 x 1

- HCAP

Amlodipine 1 x 5 mg

- CHF

Metilprednisolon 2 x

P: - Foto thoraks ulang

- Ketokonazol stop
- Berotec 3 x 1

8 mg

Codein 3 x 10 mg

Furosemid 1 x 20 mg

Sukralfat syr 3 x 2
cth

12

Candistatin drop 4 x

1
Ketokonazol 1 x 200

mg

08/03/2016

S: Sesak nafas (+) meningkat,

O2 3 L/i

T :125/80 mmHg

Nyeri dada sebelah kanan (+),

IVFD RL drip

N : 90x/menit

batuk berdahak (+)

Aminofilin 15 cc 14

P : 40x/menit
S : 37C

O: Paru : Pergerakan dada

tpm

sebelah kanan tertinggal dari

gram / 8 jam

kiri, fremitus kanan menurun,

perkusi paru kanan hipersonor,

Inj. Ceftazidine 1

Nebu Combivent/12

jam

bunyi nafas paru kanan

Omeprazol 1 x 20

menurun
A: - Pneumothoraks Spontan
sekunder dekstra

mg
Ketoprofen 3 x 30

mg

- PPOK
- CAP
Hasil Rontgen:

Pronalges KP

Salbutamol 2 mg 3 x
1

13

- Pneumothoraks dekstra

Aspilet 80 mg 1 x 1

- Pneumonia dekstra

Amlodipine 1 x 5 mg

- Besar cor normal

Metilprednisolon 2 x

P: Pemasangan WSD

8 mg

Codein 3 x 10 mg

Furosemid 1 x 20 mg

Sukralfat syr 3 x 2
cth
Candistatin drop 4 x

Berotec 3 x 1
O2 3 L/I
IVFD RL drip

09/03/2016

S: Sesak nafas (+) menurun,

T :130/70 mmHg

Nyeri dada sebelah kanan (-),

N : 92x/menit

batuk berdahak (+)

Aminofilin 15 cc 14

O: Paru : Ekspirasi memanjang

tpm

P : 34x/menit
S : 37,3C

Inj. Ceftazidine 1

+/-

gram / 8 jam

WSD: Undulasi (+), Buble

Nebu Combivent/12

(+)

jam

A: - Pneumothoraks Spontan

Omeprazol 1 x 20

sekunder dekstra

mg

- PPOK

Ketoprofen 3 x 30

- CAP

mg

P: Th lanjut

Pronalges KP

Salbutamol 2 mg 3 x
1

Aspilet 80 mg 1 x 1

Amlodipine 1 x 5 mg

Metilprednisolon 2 x
8 mg

14

Codein 3 x 10 mg

Furosemid 1 x 20 mg

Sukralfat syr 3 x 2
cth
Candistatin drop 4 x

Berotec 3 x 1
O2 3 L/I
IVFD RL drip

12/03/2016

S: Sesak nafas (+) menurun,

T :125/77 mmHg

Nyeri dada sebelah kanan (-),

N : 94x/menit

batuk berdahak (+)

Aminofilin 15 cc 14

O: Paru : Ekspirasi memanjang

tpm

P : 28x/menit
S : 37C

+/-

Cefiksim 2 x 200 mg

A: - Pneumothoraks Spontan

Levofloksasin 1 x
750 mg

sekunder dekstra

Asam Mefenamat 3

- PPOK

x 500 mg

- CAP
Hasil Rontgen:

Abotil 3 x 1

- Pneumothoraks dekstra

Aminofilin 3 x 3/4

- Pneumonia dekstra
- Besar cor normal

tab
Omeprazol 2 x 20

- Terpasang WSD diproyeksi

mg

hemithoraks dekstra dengan

Pronalges KP

ujung mengarah ke kranial

Salbutamol 2 mg 3 x

setinggi corpus VTh 2

Dibandingkan dengan foto
thoraks tanggal 8 maret
2016 secara radiologis
pneumothoraks berkurang
WSD : Undulasi (+), Bubble
(+)

Aspilet 80 mg 1 x 1

Amlodipine 1 x 5 mg

Sukralfat syr 3 x 2
cth
Candistatin drop 4 x

15

16

Berotec 3 x 1