SYARAT PERMOHONAN KEANGGOTAAN

IDI CABANG PEKANBARU

DOKTER DOKTER
NO PERSYARATAN JUMLAH
UMUM SPESIALIS
Foto Copy Tanda penduduk
Pekanbaru / Daerah Tempat
1 Asal / Surat Berdomisili 3 lbr
minimal dari Kelurahan di
Pekanbaru
Foto Copy KTA IDI yang
2 2 lbr
lama
3 Surat pindah keanggotaan IDI 1 lbr
4 Lapal sumpah dokter 1 lbr
5 Ijazah Dokter Umum 3 lbr
6 Ijazah dokter spesialis 3 lbr
Rekom dari perhimpunan
7 1 lbr
Dokter Spesialis
STR – konsil kedekteran
8 2 lbr
Indonesia (KKI)
Foto copy sertifikat
9 symposium minimal 10 1 lbr
(sepuluh) SKP
Pas photo 3 x4 warna
`qq 6 lbr
10
Diharapkan Pengisian Data
Lengkap pada Formulir
11
Keanggotaan ( Email & No.
Hp )
Pertemuan dengan Sekretaris
dan Ketua IDI Cabang
12
Pekanbaru (Wiwit Ade
FW.M.Biomed, Sp.PA

Alamat : Jalan Parit Indah Komplek Grand Sudirman Blok C No. 5

Telepon : 081378173889 (weni)

Pekanbaru,………………..20...
Sekretariat IDI cabang Pekanbaru
 FORMULIR A

I DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………………...................
2. Gelar : depan :…………… belakang :……………………………….......
3. Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan )*
4. Warga Negara : Indonesia / WNA )* , jika WNA, asal Negara:………………..
5. Agama : ………………………………………………………………...........................................................................
6. Tempat Lahir : ………………………………………………………………...........................................................................
7. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………...........................................................................
8. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor)*
9. Nomor Kartu Identitas : ………………………………………………………………...........................................................................
10.Alamat Korespodensi : ………………………………………………………………...........................................................................
Pekanbaru RT……….RW……….Kelurahan…………..
Kecamatan…………………………………...

11 .Kota / Kabupaten : ………………………………………………………………………………………………………………

12. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………......
13. Kode Pos : ………………………………………………………………………………………………..................
14. Telp rumah : ……………………………………………………………...........................................................
15. Handphone I : …………………………………………………………………………………..................................
16. Handphone II : …………………………………………………………………………………..................................
17. E-mail : ………………………………..................................................................................................

II Data tempat praktik

18.Tempat praktik I
Nama Tempat Praktik : …………………………………………………..
Nomor SIP : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….
Telp : ………………………………………………….

19. Tempat praktik II

Nama Tempat Praktik : ………………………………………………….
Nomor SIP : ………………………………………………….
Alamat : .…………………………………………………
………………………………………………….
Telp : ………………………………………………….

20. tempat praktik III

Nama Tempat Praktik : ………………………………………………….
Nomor SIP : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….
Telp : ………………………………………………….
 21. Jenjang Pendidikan Terakhir
22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum
24. Nomor Ijazah Dokter Umum
25 .Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : …………………………………..................................
26. Bidang Spesialis
27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis
28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis
29. No STR
30. Masa Berlaku STR
: S1 / S2 / S3 *)
: …………………………………..................................
: ……………………………….....................................
: …………………………………..................................
: …………………………………..................................
: …………………………………..................................
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: …………………………………..................................

IV. Data pekerjaan

31. Status : PNS / Swasta / Polri / TNI / Pensiunan )*
32. Nama Institusi : ……………………………………………………………
33 Alamat Institusi : ……………………………………………….................
34. Kab / Kota : ……………………………………………………………
35. Provinsi ……………………………………………………………..
36. Telepon Kantor : ……………………………………………………………
V. Data keanggotaan
37. IDI wilayah : ……………………..RIAU….………………………….
38. IDI Cabang :Pekanbaru……..…………………………………….
39. NPA IDI : ……………………………………………………………

Ket : )* dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pekanbaru Pengurus Besar IDI

(…………………..) (Dr. Marhan Effendi ) (…………………………)

TTD/Nama Jelas NPA.IDI.0401.80809 TTD/ Nama Jelas

Lampiran:
1. pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar
2. foto kopi ktp
3. fotokopi ijazah dokter umum sebanyak lembar
4. fotokopi ijazah dokter spesialis ( untuk dokter spesialis )
5. surat keterangan pindah cabang ( jika mengajukan perpindahan keanggotaan )
6. fotokopi str

Jika, Perpanjangan KTA di lampirkan :

1. Formulir KTA
2. Foto Kopi KTA yang Lama
3. Pas foto 3 X 4 2 lembar
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR LANG/MUTASI(*)
Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan pendaftaran anggota baru/daftar ulang/mutasi (*) sebagai
anggota IDI dan sebagai anggota IDI saya bersedia menta’ati AD/ART dan ketentuan-ketentuan
dalam organisasi IDI.

Adapun data-data mengenaidirisayaadalah : (ISI DENGAN HURUF BALOK)

Nama Lengkap :
(huruf kapital,
tanpa gelar) L/P(*)

GelarBelakan
GelarDepan : :
g
NPA. IDI. :
( )
Identitas : a. KTP b. Passport *
No. Identitas :
Agam
Kewarganegaraan : :
a
TanggalLahi
TempatLahir : :
r
AlamatSesuaiIdenti
:
tas Pekanbaru

Kodepos
AlamatSuratMenyu
:
rat Pekanbaru

Kodepos
No. HP.
No. Telp. Rumah : :
Aktif
Email :
TempatTugas :
No. Pegawai :
Status
: TNI/POLRI/PNS/PTT/Swasta/BUMN/BUMD/BLU/Pensiunan)*
Kepegawaian
No.Rekomendasi
:
IDI
No. STR :
Mulaitanggal :
Berakhirtanggal :
TempatPraktik 1.
No.
:
SIP
Alamat :
2.
No.
:
SIP
Alamat :
3.
No.
:
SIP
Alamat :
Pendidikan 1. Universitas
(mulaidari S1) Tahun Lulus :
2. Universitas
Tahun Lulus :
3. Universitas
Tahun Lulus :
Mutasidari : IDI Cabang
NamaSuami/Istri(*) :
Tanggal
TempatLahir :
Lahir :
Pekerjaan :
NamaAnak 1.
2.
3.
4.

Pekanbaru, …………………………………………….
Hormat saya,

(Dr. )
NPA.IDI. .
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Tempat&Tgl. Lahir :. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ...
Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum pernah mendaftar
atau menjadi anggota IDI dimanapun.
Demikianlah surat penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dimana
perlunya.

Pekanbaru, ………………………… 20
Yang menyatakan,

Materai
6.000.-

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Lampiran Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL UNTUK

DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Mardiansyah Kusuma, Sp.Ok

NPA IDI : 0401. 54274
SIP : No. 73/05.04/BPTPM/V/2014

Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Pekanbaru

(Surat Keputusan IDI Cabang Pekanbaru No 110/PC/A.3/VIII/2016

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Spesialisasi :

Hasil Pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Pekanbaru
Tanggal :

Dr. Mardiansyah Kusuma, Sp.Ok

NPA IDI : 0401.54274 , SIP: 73/05.04/BPTPM/V/2014
 JANJI ANGGOTA IKATAN DOKTER INDONESIA

1. Saya berjanji untuk selalu menjaga kehormatan IDI

2. Saya berjaji selalu mematuhi segala k etentuan dan segala keputusan organisasi,
yang sesuai dengan AD/ART dan kode etik kedokteran Indonesia
3. Saya berjanji akan melaksanakan dengan sungguh-sungguh semua amanat dan
program organisasi
4. Dalam melaksakan tugas-tugas organisasi, saya mengutamakan kepentigan
bersama, menjunjung tinggi azas musyawarah dan mufakat, serta berpedoman
pada AD/ART IDI, Sumpah dokter dan kode etik kedokteran Indonesia
5. Janji ini saya buat, dalam rangka kedudukan saya sebagai anggota IDI

Semoga Tuhan Yang Maha Esa, Selalu menolong saya di dalam menepati janji ini

Mengetahui,
Ikatan Dokter Indonesia ( IDI )
Cabang Pekanbaru
Ketua IDI, Yang berjanji

(Dr. Marhan Effendi) (__________________________________)

NPA IDI. 80809 NPA. IDI.