PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jln Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

DAFTAR OBAT TROLY EMERGENSI KAMAR OPERASI

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

PENEMPATAN BARANG JENIS JUMLAH KADALUARSA Ket

Laci Pertama Epinefrin Injeksi Ampul 5
Dexametason Injeksi Ampul 5
Midazolam Injeksi Ampul 2
D40 % Flash 2
Aminophillin Injeksi Ampul 2
Atropin Sulfat Injeksi Ampul 5
Lidocain Injeksi Ampul 10
Amiodaron Injeksi Ampul 3
Fentanyl Ampul 2
Laci kedua Nasal Oksigen Dewasa/Anak Pcs 1/1
Masker Oksigen Dewasa/Anak Pcs 1/1
Abocath 20, 22, 24 Pcs 2/2/2
Ngt 8, 16, 18 Pcs 1/1/1
Folley Chateter 16, 18 Pcs 1/1
Suction Chateter 6, 8, 10, 12, 14 Pcs 1/1
Urinal Bag Pcs 2
Spuit 1 ,3, 5, 10 cc Pcs 3/5/5/5
Infuset Makro/Mikro Pcs 2/2
Transfusi Set Pcs 2
Laci ketiga Handscoon Pcs 5
Mayo Anak/Dewasa Pcs 1/1
Laringoskop Anak/Dewasa Pcs 1/1
Manual Resuscitator PVC Pcs 1

Direktur
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima

dr. H. Muhammad Ali, Sp. PD.

NBM : 1080453
 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jln Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR USULAN OBAT TROLY EMERGENSI KAMAR OPERASI

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

PENEMPATAN BARANG JUMLAH

Laci Pertama

Laci kedua

Laci ketiga

Bima, .............................................

Kepala Unit Dokter

(....................................................) (....................................................)
 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jln Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR USULAN OBAT EMERGENSI KIT IGD

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

No Nama Obat/Alat Jumlah

1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
14
15
16

Bima, ............................................

Kepala Unit Dokter

(....................................................) (....................................................)
 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jln Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR USULAN OBAT EMERGENSI KIT RANAP ATAS

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

No Nama Obat/Alat Jumlah

1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
14
15
16

Bima, ...................................................

Kepala Unit Dokter

(....................................................) (....................................................)
 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jln Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR USULAN OBAT EMERGENSI KIT RANAP BAWAH

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

No Nama Obat/Alat Jumlah

1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
14
15
16

Bima, ..............................................

Kepala Unit Dokter

(....................................................) (....................................................)
 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jln Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR USULAN OBAT EMERGENSI KIT RANAP IGD ATAS

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

No Nama Obat/Alat Jumlah

1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
14
15
16

Bima, ...............................................

Kepala Unit Dokter

(....................................................) (....................................................)
 PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jln Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR USULAN OBAT EMERGENSI KIT KBR

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

No Nama Obat/Alat Jumlah

1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
14
15
16

Bima, ..............................................

Kepala Unit Dokter

(....................................................) (....................................................)