SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

IBI RANTING DUREN SAWIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Ayu Saraswati, AM.Keb

Alamat Domisili : Jl. H. Nuar No. 28 RT.8/RW.6 Kel. Pondok Kelapa Kec. Duren Sawit
Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta 13450
Alamat KTP : Jl. S. Asahan Blok E No. 97 RT/RW 005/019 Kel. Harapan Jaya
Ke. Bekasi Utara, Jawa Barat 17124
Alamat Tempat Bekerja: Jl. Taman Malaka Selatan Jl. Kelurahan Raya No.6, RT.8/RW.6,
Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 13450

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IBI Ranting Duren Sawit dan
akan mentaati peraturan yang berlaku. Apabila dikemudian hari saya sudah tidak bekerja di RSIA
Sayyidah saya akan menyesuaikan keanggotaan IBI saya sesuai tempat bekerja saya. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 12 September 2022

Hormat Kami

Dyah Ayu Saraswati