PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Dusun Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

( INFORMED CONSENT)
NOMOR : 445/ /PKM/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp. :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri / wali dari :
Nama : L/P
Umur/ Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan.

Tanjung Agung , 2019

Dokter / Pelaksana yang membuat pernyataan

( ) ( )