KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2022

Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahnya di masyarakat. Informasi yang didapatkan
melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identifikas responden
akan dijaga kerahasiaannya
Terima kasih atas ketersediaan saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh
Puskesmas Kurai Taji

Petugas Survey Pariaman,

(........................) (...............................)
Nama responden

Identifikasi Lokasi Responden ( Diisi oleh pewawancara sebelum mendatangi responden)

IDENTITAS RESPONDEN
IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

KODING
IDENTIFIKASI LOKASI RESPONDEN

Kecamatan Pariaman Selatan

Desa 1. Balai Kurai Taji 6. Rambai
2. Batang Tajongkek 7. Simpang
3. Marabau 8. Sungai Kasai
4. Pauh Kurai Taji 9. Toboh Palabah
5. Punggung Lading
No. Responden

DATA KELUARGA *)
Pekerjaan Status
L/
No Nama NIK No BPJS Umur Pendidikan dalam
P
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

*) harap menunjukkan kartu keluarga

Kode Kode Kolom 7 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9

Kolom 6 Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama Status Dalam Keluarga
Jenis Kelamin
1 = Tidak pernah sekolah 01 = Tidak kerja 07 = TNI/Polri 1 = Kepala RT 7 = Mamak/ Etek
1=Laki-laki 2 = Tidak tamat SD 02 = Sekolah 08 = Pegawai swasta 2 = Istri/ Suami 8 = Kakek/ Nenek
2=Perempuan 3 = Tamat SD 03 = Ibu RT 09 = Pedagang/Wiraswasta 3 = Anak 9 = Lainnya, ...............
4 = Tamat SLTP 04 = Petani 10 = Buruh 4 = Menantu
5 = Tamat SLTA 05 = Nelayan 11 = Sopir 5.= Cucu
6 = Tamat PT 06 = PNS 12 = Lainnya,................. 6 = Mertua

Penghasilan per bulan a) 0 – Rp. 500.000

b) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c) Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
d) Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000
e) > Rp. 2.000.000
 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila ada anggota keluarga yang sakit, apakah berobat ke pelayanan kesehatan ? a) Ya b) Tidak

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga, ada ibu hamil? a) Ya,lanjut ke pertanyaan b) Tidak,lanjut ke pertanyaan

no 2 no 6
2 Jika ibu ada masalah/keluhan saat hamil kepada siapa ibu biasanya a) Tenaga Kesehatan b) Keluarga/Tetangga
konsultasi ?
3 Dimana ibu biasanya melakukan pemeriksaan kehamilan? a) Nakes (........................) b) b) Lainnya (.............................)

4 Apakah di rumah ibu sudah terpasang stiker P4K? a) Sudah b) Belum

5 Apakah Ibu hamil minum Tablet tambah darah a) Ya b) Tidak

6 Apakah ibu tahu faktor-fakor resiko/bahaya dalam kehamilan,persalinan, a) Ya (...............................) b) Tidak

dan nifas
7 Jika ibu mangalami faktor resiko dalam kehamilan berapa kali ibu harus a) Lebih sering b) Seperti Biasa
periksa kehamilan
8 Apakah di keluarga memiliki balita? a) Ya,lanjut ke no 9 b) Tidak, lanjut ke pertanyaan
no 16
9 Bila ada, Apakah Balita ditimbang setiap bulannya (Tunjukkan KMS) a) Ya b) Tidak

10 Apakah balita mendapatkan imunisasi lengkap?(tunjukkan KMS) a) Ya b) Tidak

11 Apakah bayi mendapatkan ASI ekslusif? a) Ya b) Tidak

12 Apakah waktu lahir bayi mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD)? a) Ya b) Tidak

13 Umur Berapa pertama kali anak di beri makan ? a) 1 – 2 Bulan

b) 3 – 4 Bulan
c) 5 – 6 Bulan
d) > 6 Bulan
14 Berapa kali balita diberi makan dalam sehari? a) < 3 kali b) 3 kali

15 Sebukan jenis makanan balita sehari hari! ......................................................................................................

.......................................................................................................
16 Apakah ada kematian bayi dan balita di keluarga? a) Ada, Identifikasi....... b) Tidak ada

17 Apakah menurut Bapak/Ibu, bayi baru lahir perlu mendapatkan pelayanan a) Ya b) Tidak,kenapa..........................
kesehatan oleh tenaga kesehatan(perawat,bidan atau dokter)? ...............................................
..........................................

18 Menurut Bapak/Ibu, apakah penting kegiatan posyandu dilaksanakan? a) Ya,kenapa...... b) Tidak, kenapa.................
................................
19 Apakah ada Balita di keluarga menderita kurang gizi atau gizi buruk? a) ada, identifikasi....... b) Tidak ada

20 Apakah dikeluarga menggunakan garam beryodium? a) Ya b) Tidak

21 Berapa kali buang air besar pada balita diare? ................................................................................................

................................................................................................
22 Sebutkan cara membuat Larutan Gula Garam (LGG) ...............................................................................................
...............................................................................................
23 Apakah menurut Bapak/Ibu pemantauan tumbuh kembang pada anak a) Ya b) Tidak
diperlukan ?
24 Apakah Ibu/Anggota keluarga sudah ber Kb? a) Ya b) Tidak , lanjut ke bagian P2P
dan PTM
25 Dimana Ibu/anggota keluarga mendapat pelayanan KB ? a) Puskesmas
b) Praktik Bidan Mandiri
c) Dokter Praktik Swasta/Klinik/Rs
26 Apakah Ibu/anggota keluarga ikut KB baru pertama kali? a) Ya b) Tidak

27 Berapa jumlah anak Ibu? ……………………………………………………

28 Anggota yang ber kb apakah dalam kondisi hamil/diduga hamil/dalam a) Ya b) Tidak

kondisi menyusui?
29 Jenis KB yang Ibu/Anggota keluarga Gunakan? a) IUD
b) Kondom
c) Pil Ibu Menyusui
d) Pil Hormon
e) Suntik kombinasi
Saran dan masukan :
 PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Apakah ada anggota keluarga menderita batuk lebih dari 2 minggu? a) Ada b) Tidak

2 Apakah Bapak /Ibu mengetahui penyebab TBC dan penularannya? a) Ya,sebutkan...... b) Tidak
.........................
........................
3 Apakah bapak/ibu mengetahui penularan HIV AIDS? a) Ya,sebutkan.... b) Tidak
........................
........................
4 Perlukah pemeriksaan HIV pada ibu hamil dan penderita TBC? a) Ya b) Tidak

5 Apakah menurut Bapak/Ibu perlu keterlibatan desa, kecamatan dalam mengatasi penyakit menular a) Ya b) Tidak

6 Apakah perlu masyarakat usia produktif (15-59 tahun)mendapatkan pemeriksaan kesehatan a) Ya b) Tidak
berkala?
7 Apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi/tekanan darah tinggi? a) Ya b) Tidak, lanjut ke
no 11
8 Bila Ya, Apakah penderita minum obat setiap hari? a) Ya b) Tidak

9 Apakah mendapatkan pelayanan kesehatan di puskesmas (berobat teratur, periksa tensi/tekanan a) Ya b) Tidak
darah,dll)
10 Bila tidak, kenapa tidak minum obat setiap hari? a) Karena merasa sudah sehat
b) Karena tidak cocok dengan obat
dokter(minum herbal)
c) Karena malas atau takut berkunjung
d) Alasan lain………….

11 Apakah ada anggota keluarga yang menderita DM? a) Ya b) Tidak, lanjut

ke no 15
12 Bila Ya, Apakah penderita minum obat setiap hari? a) Ya b) Tidak

13 Apakah penderita mendapatkan pelayanan kesehatan di puskesmas (berobat teratur,periksa a) Ya b) Tidak, bila
darah,konsultasi,dll)? tidak, dimana
sebutkan.........
.......................
14 Bila tidak, kenapa tidak minum obat setiap hari? a) Karena merasa sudah sehat
b) Karena tidak cocok dengan obat
dokter(minum herbal)
c) Karena malas atau takut berkunjung
d) Alasan lain………….
15 Apakah Bapak/Ibu datang ke posbindu setiap bulannya? a) Ya b) Tidak

16 Jika Tidak, apa alas an tidak datang ke posbindu? (Jawaban boleh lebih dari satu) a) Terlalu Jauh
b) Karena di Posbindu tidak diberi obat
c) Karena tidak diberitahu kader
d) Karena……………..
Saran dan masukan :

LANSIA

1 Apakah anggota keluarga yang lansia (berumur >60tahun)? a) Ya b) Tidak

2 Apakah menurut bapak/Ibu posyandu lansia di butuhkan? a) Ya b) Tidak

3 Apakah menurut Bapak/Ibu, pemeriksaan kesehatan di Posyandu lansia itu penting dilakukan? a) Ya b) Tidak

4 Apakah anggota keluarga yang lansia menderita penyakit? a) Hipertensi

b) Diabetes Melitus
c) TBC
d) Lain-lain (Sebutkan)……………….
(Silakan di pilih, boleh lebih dari 1)
5 Jika Ya, Apakah Bapak Ibu Lansia tersebut rutin memeriksakan kesehatan setiap bulan (berobat a) Ya b) Tidak
teratur dan minum obat teratur) ?
6 Apakah Lansia sudah di vaksin Covid-19 ? a) Sudah b) Belum

JIWA

1 Apakah anda tahu tentang gangguan jiwa?

a) Ya, jelaskan...........
b) Tidak tahu
 2 Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa?
a) Ya, sebutkan nama.....................
b) Tidak
3 Perlukah penderita gangguan jiwa di kunjungi oleh tenaga kesehatan?
a) Ya
b) Tidak
4 Pentingkah kesehatan jiwa menurut anda?
a) Ya
b) Tidak
5 Tahukah anda apa yang harus dilakukan jika ada kerabat anda menderita gangguang jiwa?
a) Ya, sebutkan.................................
b) Tidak tahu
6 Pentingkah keterlibatan tenaga kesehatan dalam penanganan penderita gangguan jiwa?
a) Ya
b) Tidak
Saran dan masukan :

KESEHATAN LINGKUNGAN

Beri tanda silang (x) pada Opsi Jawaban berikut ini dengan kondisi sebenarnya
No Pertanyaan
I Penyediaan Air Bersih
1 jenis Sarana Air Bersih apa yang keluarga gunakan untuk aktifitas sehari-hari? (Observasi)
a) Sumur Gali
b) PDAM
c) Sumur Bor

2 Jenis Sarana Air Minum apa yang keluarga gunakan sehari-hari? (Observasi)
a) Sumur Gali
b) PDAM
c) AMIU (Air Minum Isi Ulang)
3 Apabila mengunakan Sumur Gali, Bagaimana kondisi Air minum yang anggota keluarga gunakan? (Observasi)
a) Bersih
b) Berwarna
c) Berbau
II Pengelolaan Tinja dan Air Limbah
1 Jenis Kepemilikan Jamban:
a) Punya Jamban
b) Tidak Punya Jamban
c) Menumpang ke tempat orang
2 Kemana biasanya anggota keluarga BAB tiap hari: (Observasi)
a) Kakus Cubluk e) Kolam
b) Kakus leher angsa f) Semak
c) Kakus leher angsa + septic tank g) Sungai
d) Kebun h) Sawah

Perilaku BAB dikategorikan atas:

1. Baik, jika menjawab opsi b dan c
2. Kurang Baik, jika menjawab selain opsi b dan c
3 (Pertanyaan ini KHUSUS untuk yang menggunakan sumur gali untuk air minum dan septiktank untuk BAB Keluarga)

Berapa Jarak Septik Tank/sumber pencemar lainnya (Seperti Kandang dll) dengan sumur air minum (Sumur Gali)?
a) ≤ 10 Meter
b) > 10 Meter
4 Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/ tempat cuci/ dapur?
a) Penampungan tertutup (SPAL)
b) Penampungan terbuka di pekarangan
c) Tanpa penampungan (di tanah)
d) Langsung ke got/ sungai
5 Apakah ada anggota keluarga yang bayi dan lansia yang menggunakan popok, Bagaimana proses pembuangan popok tersebut?
a) Langsung di buang ke tempat sampah bersamaan dengan kotorannya
b) Kotoran yang berada di popok di buang terlebih dahulu du jamban, setelah itu popok di buang ke tempat sampah
III Pengelolaan Sampah
1 Bagaimana metode pembuangan sampah yang dikerjakan?
a) Kompos
b) TPS
c) Dibakar
d) Buang ke sungai
e) Ditumpuk sembarangan

Kategori Metode Pembuangan Sampah:

1. Baik, jika metode : Kompos atau TPS
2. Buruk, Jika metode: Dibakar, Buang ke sungai, atau ditumpuk sembarangan
 2 Apakah anggota keluarga melakukan kegiatan 3M (Menutup, Mengubur dan Menguras):
a) Ada
b) Tidak ada
IV Perumahan
1 Apa jenis perumahan yang dimiliki? (Observasi)
a) Permanen
b) Kayu
c) Semen
2
Kondisi fisik rumah Bapak/ Ibu (lakukan pengamatan)
1. memenuhi persyaratan rumah sehat 2. Tidak memenuhi syarat

No Jawaban Ket
Item Penilaian
Ya (1) Tdk (0)
1 Letak rumah bebas banjir
2 Dinding rumah kokoh dan kedap air
3 Lantai kedap air dan tidak mudah retak
4 Kontruksi atap cukup kuat dan rapat
5 Rumah punya lonteng dengn ketinggian 2,5m
6 Memiliki ventilasi > 10 % dari luas lantai
7 Ruangan terpisah dengan dapur
8 Ventilasi rapat serangga
9 Pencahayaan dalam ruangan cukup pada siang hari
10 Luas Ruang Tidur ( > 8m2 dan tidak lebih dari 2 orang kecuali anak di
bawah 5 tahun)
Skor : 0 – 5 = Tidak memenuhi syarat
6 – 10 = Memenuhi syarat
3 Apakah Keluarga Punya Kandang?
a) Ada
b) Tidak Ada

4 Jika ada berapa jaraknya dari rumah?

a) < 10 M
b) > 10 M
Saran dan masukan :

PERILAKU MASYARAKAT
Tandai (x) pada opsi berikut sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
No Pertanyaan Perilaku PHBS
I Perilaku Merokok
1 Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a) Ya
b) Tidak (lanjut ke bagian II yaitu perilaku higienge)
2 Dimanakah anggota keluarga tersebut merokok?
a) Di dalam rumah
b) Di luar rumah
II Perilaku Higiene
1 Apakah Anggota Keluarga mencuci tangan sebelum dan setelah makan?
a) Ya, menggunakan air dan sabun
b) Ya, menggunakan air saja
c) Tidak ada
2 Apakah anggota keluarga mencuci tangan setelah BAB?
a) Ya, menggunakan air dan sabun
b) Ya, menggunakan air saja
c) Tidak ada
III Aktivitas Fisik
1 Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari 4 kali dalam seminggu?
a) Ya, Melakukan Aktivitas Fisik seperti Jogging, Senam, Bersepeda dan lain-lain
b) Ya Melakukan Aktivitas Fisik seperti membersihkan rumah, bersawah, dan lain-lain
c) Tidak ada
IV Pemantauan Sarang Nyambuk (PSN)
1 Apakah anggota keluarga melakukan PSN minimal 1 kali seminggu?
a) Selalu
b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Tidak Pernah
V Perilaku Konsumsi
1 Apakah Keluarga mengkonsumsi lauk pauh (seperti ikan / telur/ ayam) setiap kali makan?
a) Selalu
 b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Tidak Pernah

2 Apakah anggota keluarga makan sayur dan buah setiap hari?

a) Selalu
b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Tidak Pernah
3 Apakah dalam seminggu anggota keluarga ada mengkonsumsi makanan berisiko?
a) Selalu
b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Tidak Pernah
VI Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
1 Apakah di perkarangan rumah Ibu/ Bapak ada Tanaman Obat Keluarga (TOGA)?
a) Ada
b) Tidak ada
2 Jika Ya, ada berapa macam TOGA di perkarangan rumah?
a) Apotik Hidup/ Herbal (..............Macam)
b) Apotik Dapur (.................Macam)
c) Tanaman Hias (.................Macam)
Saran dan masukan :

KEFARMASIAN

Tandai (v) pada kolom sesuai dengan kondisi yang sebenarnya

No Pertanyaan Kefarmasian Ya Tidak

1 Jika mendapatkan obat dari puskesmas,apakah diminum sesuai aturan di berikan dokter?

2 Jika Mendapatkan obat Antibiotik, Apakah dihabiskan?

3 Apakah Bapak/Ibu pernah membeli obat keras tanpa resep dokter?

Saran dan masukan :

LABORATORIUM

No Pertanyaan Ya,sebutkan Tidak

1 Apakah Bapak/Ibu mengetahui persiapan pasien sebelum dilakukan

pemeriksaan laboratorium
Saran dan masukan:

PENGETAHUAN TENTANG CORONA (COVID-19)

No Pertanyaan Opsi Pilihan

1 Apakah Bapak Ibu percaya adanya corona (Covid-19) ? a) Ya b) Tidak, Karena……..

2 Tahukan Bapak/Ibu Gejala yang ditimbulan oleh penyakit Corona ? a) Ya, Sebutkan……… b) Tidak

3 Apakah Bapak/Ibu tahu cara penularan corona ? a) Kontak lansung dengan orang terinfeksi
b) Kontak tidak langsung dengan permukaan/benda yang
digunakan oleh orang yang terinfeksi corona
c) Melalui air
c) Lainnya………
4 Apakah bapak/ibu mengetahui cara pencegahan penularan corona ? a) Ya, Sebutkan……..
b) Tidak
5 Apakah Bapak/ibu mengunakan masker ketika keluar rumah ? a) Selalu c) Sering
b) Kadang-kadang d) Tidak Pernah
6 Apakah Keluarga mengetahui tentang Vaksinasi Covid-19? a) Ya, Jelaskan..............................................................
b) Tidak
7 Apakah Keluarga menyetujui dengan adanya Program Vaksinasi a) Ya Setuju
Covid-19 ? b) Tidak Setuju
8 Apakah Keluarga Anda Sudah di Vaksinasi ? a) Sudah (lanjut ke No 10) b) Belum (lanjut ke No 9)
c) Tidak diberikan (Alasan Medis)
9 Jika Belum di Vaksinasi, Apa alasan keluarga belum di vaksin covid- a) Takut efek samping vaksin c) Tidak diberi Izin Keluarga
19? b) Tidak percaya Covid-19 d) lainnya..............................
10 Apa manfaat vaksinasi covid-19 bagi anda? a) Membentuk Kekebalan Tubuh
b) Menambah Berat badan
c) Menurunkan penyakit corona
d) Menaikan kasus corona
e) Lainnya.........
Saran dan masukan untuk Puskesmas/Kepala Desa/Camat: