Kode Responden :
Nama Ibu :
Pendidikan Terakhir : ( ) Tidak Sekolah ; ( ) SD ; ( ) SMP ; ( ) SMA ; ( ) PT
Pendapatan :( ) < Rp.1.500.000,-
( ) > Rp.1.500.000,-
Jumlah Anak :( )1;( )2;( )3;( )>3
Petunjuk pengisian: Berilah tanda check () pada salah satu jawaban yang anda
pilih.
Keterangan
- STS : Sangat tidak setuju
- TS : Tidak setuju
- S : Setuju
- SS : Sangat setuju
No Pernyataan Ya Tidak