Anda di halaman 1dari 2

Data ...................................................

Bismillahirrohmanirrohim

A. DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan sehari-hari :
3. Tempat & Tanggal Lahir :
4. Usia :
5. Golongan Darah :
6. Nomor HP :
7. Anak Ke :
8. Status (Menikah/Belum Menikah) :
9. Alamat Tinggal saat ini :
10. Alamat Asal :
11. Pendidikan Terakhir :
12. Pekerjaan saat ini :
13. Penghasilan per bulan :
14. Pengalaman berorganisasi di luar :

No Nama Organisasi Posisi Keterangan

15. Pengalaman Bekerja di luar :

No Nama Perusahaan/Tempat Bekerja Posisi Keterangan

16. Riwayat Kesehatan :

No Penyakit Tahun Keterangan

17. Hobi :
18. Nama Istri :
19. Pekerjaan Istri :
20. Jumlah Anak :
B. DATA KELUARGA
1. Nama Orang Tua
a. Ayah (dan usia) :
b. Ibu (dan usia) :
2. Pekerjaan Ayah :
3. Pekerjaan Ibu :
4. Alamat Orang Tua :
5. Orientasi Kegamaan & Ideologi Ayah:
6. Keluarga yang sudah ikut masuk : .......... orang
7. Keterangan khusus orang tua atau keluarga : ................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
C. RIWAYAT BEKERJA
1. Tahun masuk :
2. Yang dititipkan rata-rata per bulan : Rp............................................. per Bulan
3. Jumlah MD yang pernah berhasil sampai final : ................ orang
4. Training yang pernah didapatkan : .................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
5. Tugas-tugas yang pernah didapatkan : ...........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
6. Tugas-tugas yang sekarang sedang dilakukan : ..............................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Insya Alloh data yang saya sampaikan dibuat dengan benar dan bertanggungjawab.

Bandung,

(Nama & Tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai