FORM HR-001

PT. BINA ARTHA VENTURA

Form Lamaran Kerja

DATA PRIBADI
Nama lengkap Erwan Hermana Tempat lahir Majalengka Tgl. Lahir 16 Maret 1983
Usia saat ini 34 Tahun 11 Bulan
Alamat tinggal saat ini ; Lingkungan Mekarjaya RT 11/03 Kelurahan Simpeureum
Kota Majalengka Propinsi Jawa Barat Kode Pos 45413
Alamat tinggal tetap Lingkungan Mekarjaya RT 11/03 Kelurahan Simpeureum
Kota Majalengka Propinsi Jawa Barat Kode Pos 45413
No. Telepon : 085224379123 Alamat e-Mail erwanher@yahoo.co.id
Status Pernikahan Menikah Jumlah anak 2
No. KTP 3210201603830121 Gaji saat ini Rp 10 juta Gaji yang diinginkan Rp 8 Juta
Jabatan yang dilamar
Apakah Anda bersedia ditugaskan ke
Ya v Tidak Jelaskan alasannya :
luar kota?
Apakah Anda memiliki kendaraan roda 2 Ya v Tidak No SIM C : 830313390315
Apakah sebelumnya pernah bekerja
Ya Tidak v Bila ya, kapan?
untuk perusahaan ini?
Apakah pernah terlibat tindakan Bila ya, sebutkan
kriminalitas/ dipanggil pihak berwenang Ya Tidak v Tahun kejadian :
terkait pelanggaran hukum? Masa hukuman :
Bila ya, sebutkan
Apakah Anda mitra/keluarga dari mitra
Ya Tidak v Nama mitra :
BAV?
Hubungan :
Bila ya, sebutkan
Apakah Anda mempunyai
Nama :
saudara/kenalan yang bekerja sebagai Ya Tidak v
Hubungan :
karyawan BAV?
Departemen/Nama Cabang :

PENDIDIKAN
Nama Sekolah Menengah Pertama Alamat SMPN 2 Majalengka
Thn Masuk 1998 Nila rata-rata 8.2 Jurusan
Nama Sekolah Menengah Atas Alamat SPK YPIB Majalengka
Thn Masuk 2001 Nilai rata-rata 8.5 Jurusan
Nama Universitas Alamat Universitas Siliwangi Tasikmalaya
Thn Masuk 2005 IPK 3.10 Jurusan Kesehatan Masyarakat
REFERENSI
Berikan dua referensi yang bisa dihubungi (guru, dosen, pemuka masyarakat, atau atasan sebelumnya)
Nama lengkap. Mirwan rahcmadi yusup Hubungan Atasan Sebelumnya
Perusahaan PT Inacon Luhur Pertiwi Telepon 081297599913
Nama lengkap Hubungan
Perusahaan Telepon ( )
RIWAYAT PEKERJAAN
Nama perusahaan PT Inacon luhur pertiwi Telepon 0 8 1 2 9 7 5 9 9 9 1 3
Alamat Jl Pasteur no.06 Bandung Jawa Barat Nama atasan langsung Mirwan Rachmadi Yusup
Jabatan Anda Fassilitator kabupaten Gaji awal bergabung Rp 12.000.000 Gaji terakhir Rp Rp 12.000.000
Tanggung jawab. Mendorong pemerintah daerah Dinas Kesehatan untuk menurunkan angka Stunting
Dari Maret 2017 Sampai Januari 2018 Alasan keluar habis Kontrak dan selesai programnya
Apakah Bina Artha bisa menghubungi atasan Anda sebagai referensi? Ya v Tidak
PT Adicipta Consultan Telepon 081214787599
Alamat Jl darmawangsa no 10 Jakarta Selatan Beti Sarneli
Jabatan Anda Fasilitator Kabupaten Gaji awal bergabung Rp 8.000.000 Gaji terakhir Rp 8.500.000
Tanggung jawab Mendorong pemerintah daerah Dinas Kesehatan untuk meningkatkan Akses sanitasi Kabupaten
Dari 2014 Sampai 2016 Alasan keluar habis Kontrak dan selesai programnya
Apakah Bina Artha bisa menghubungi atasan Anda sebagai referensi? Ya v Tidak
Nama perusahaan PT Kogas driyap Konsultan Telepon ( )
Alamat Alamat Jl darmawangsa no 10 Jakarta Selatan Nama atasan langsung
Jabatan Anda Konsultan Kabupaten Gaji awal bergabung Rp 8000.000 Gaji terakhir Rp 8.000.000
Tanggung jawab Mendampingi serta menfasilitasi kegiatan bidang kesehatan pada Dinas Kesehatan
Dari 2011 Sampai 2015 Alasan keluar habis Kontrak dan selesai programnya
Apakah Bina Artha bisa menghubungi atasan Anda sebagai referensi? Ya v Tidak
KEGIATAN ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Dari s/d
Nama organisasi Jabatan Dari s/d
RIWAYAT KESEHATAN
Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit? Bila Ya, jelaskan kapan dan penyebabnya
Penyakit berat yang pernah diderita 1. 2.
Apakah Anda mempunyai cacat tubuh? Bila Ya, jelaskan
Apakah saat ini Anda sedang hamil? Bila Ya, sebutkan usia kehamilan saat ini :…………………. bulan
USAHA SAMPINGAN
Apakah Anda memiliki usaha sampingan? Ya Tidak v Sejak tahun : ……………………….….
Jelaskan jenis usahanya :
PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar.
Saya bersedia menerima konsekuensi apapun apabila ada data yang saya berikan tidak benar, termasuk konsekuensi dikeluarkan
dari pekerjaan

Tanda tangan Tanggal 5 Februari 2018

Erwan Hermana