FORM HR-001

PT. BINA ARTHA VENTURA

Posisi yang dilamar :

DATA PRIBADI

Nama lengkap : Tempat lahir : Tgl. Lahir :

Usia saat ini : ……………….Tahun ……………….Bulan

Alamat tinggal saat ini : Kelurahan :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

Status : Milik Sendiri Milik Orang Tua Kontrak/Sewa/Kost

Alamat tinggal sesuai KTP : Kelurahan :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

Status : Milik Sendiri Milik Orang Tua Kontrak/Sewa/Kost

Jenis Kelamin : Laki‐laki Perempuan

No. Telepon : Alamat e‐Mail :

Status Pernikahan : Agama : Jumlah anak :

No. KTP : Gaji saat ini : Gaji yang diinginkan :

LATAR BELAKANG KELUARGA (data sesuai dengan KTP)

Hubungan Nama Usia Pekerjaan Saat Ini

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Suami/Isteri

PENDIDIKAN
 Sekolah/Perguruan
Level Jurusan Tahun Masuk Tahun Keluar IPK
Tinggi

SLTP

SLTA

Diploma

Strata 1

Strata 2

PRESTASI AKADEMIK

Prestasi Tahun Keterangan

KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Hubungan Telepon

REFERENSI

Berikan dua referensi yang bisa dihubungi (guru, dosen, pemuka masyarakat, atau atasan sebelumnya)

Nama lengkap: Hubungan :

Perusahaan : Telepon ( )

Nama lengkap : Hubungan :

Perusahaan : Telepon ( )

RIWAYAT PEKERJAAN

Nama perusahaan : Telepon ( )

Alamat : Nama atasan langsung :

Jabatan Anda : Gaji awal bergabung Rp Gaji terakhir Rp

Tanggung jawab :

Dari : Sampai : Alasan keluar :

Apakah Bina Artha bisa menghubungi atasan Anda sebagai referensi? Ya Tidak

Nama perusahaan : Telepon ( )

Alamat : Nama atasan langsung :

12
Jabatan Anda : Gaji awal bergabung Rp Gaji terakhir Rp

Tanggung jawab :

Dari : Sampai : Alasan keluar :

Apakah Bina Artha bisa menghubungi atasan Anda sebagai referensi? Ya Tidak

Nama perusahaan : Telepon ( )

Alamat : Nama atasan langsung :

Jabatan Anda : Gaji awal bergabung Rp Gaji terakhir Rp

Tanggung jawab :

Dari : Sampai : Alasan keluar :

Apakah Bina Artha bisa menghubungi atasan Anda sebagai referensi? Ya Tidak

KEGIATAN ORGANISASI

Nama organisasi Jabatan Dari s/d

Nama organisasi Jabatan Dari s/d

Nama organisasi Jabatan Dari s/d

KEGIATAN SOSIAL

Nama Kegiatan Aktif

Nama Kegiatan Aktif

Nama Kegiatan Aktif

RIWAYAT KESEHATAN

Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit? Bila Ya, jelaskan kapan dan penyebabnya

Penyakit berat yang pernah diderita 1. 2.

Apakah Anda mempunyai cacat tubuh? Bila Ya, jelaskan

Apakah saat ini Anda sedang hamil? Bila Ya, sebutkan usia kehamilan saat ini :…………………. Bulan

USAHA SAMPINGAN

Apakah Anda memiliki usaha sampingan? Ya Tidak Sejak tahun : ……………………….….

Jelaskan jenis usahanya :

HOBI/KEGEMARAN

1.

2.

3.

13
LAIN – LAIN

Jelaskan alasannya :

Apakah Anda bersedia ditugaskan ke luar kota? Ya Tidak

Apakah Anda memiliki kendaraan roda 2 Ya Tidak

Apakah Anda bersedia menyerahkan ijazah pendidikan

Ya Tidak
terakhir selama menjadi karyawan BAV?

Bila Ya,
Aktif Tidak
No. SIM C :

Apakah Anda memiliki SIM C? Ya Tidak

Apakah sebelumnya pernah bekerja

Ya Tidak Bila ya, kapan?
untuk perusahaan ini?

Bila ya, kapan?

Apakah Anda pernah melamar ke BAV sebelumnya? Ya Tidak
Untuk posisi :

Bila ya, sebutkan

Apakah pernah terlibat tindakan kriminalitas/
Ya Tidak Tahun kejadian :
dipanggil pihak berwenang terkait pelanggaran hukum?
Masa hukuman :

Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan

Ya Tidak Bila ya, dalam hal :
dengan perusahaan lain?

Bila ya, sebutkan

Apakah Anda mitra/keluarga dari mitra BAV? Ya Tidak Nama mitra :

Hubungan :

Bila ya, sebutkan

Nama :

Apakah Anda mempunyai saudara/kenalan yang bekerja

Ya Tidak Hubungan :
sebagai karyawan BAV?

Departemen/Nama Cabang :

14
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja Tanggal………. Bulan……………………. Tahun…………….

Apakah Anda terdaftar aktif sebagai peserta BPJS Badan Tidak

Mandiri PBI
Kesehatan? Usaha Terdaftar

Apakah Anda terdaftar sebagai peserta BPJS

Ya Tidak
Ketenagakerjaan & Jaminan Pensiun?

Sebutkan akun sosial media yang Anda punya

1. 3. 5.

2. 4. 6.

Apakah Anda setuju dilakukan pengecekan SLIK

Ya Tidak
(BI Checking) ?

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa saya,(diisi dengan nama lengkap) saat melamar pekerjaan ini usia saya telah mencapai 21 tahun.

(silahkan tulis kembali pernyataan di atas pada tempat di bawah ini jika usia Anda telah mencapai 21 tahun)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar.

Saya bersedia menerima konsekuensi apapun apabila ada data yang saya berikan tidak benar, termasuk konsekuensi dikeluarkan dari pekerjaan
tanpa mendapat kompensasi apapun dari Perusahaan.

Tanda tangan Tanggal

( )

15