A.

Karakteristik Komunitas
1. Sudah berapa tahun komunitas ini berdiri?
( ) Lebih dari 20 tahun
( ) Antara 10 dan 20 tahun
( ) Kurang dari 10 tahun
2. Secara keseluruhan, tingkat komunitas ini dapat dicirikan sebagai :
( ) Kaya
( ) baik untuk dilakukan
( ) Rata-rata
( ) miskin
( ) sangat miskin
3. Dalam tiga tahun terakhir, jumlah orang yang hidup di komunitas ini telah :
( ) meningkat
( ) menurun
( ) tetap sama
4. Apakah salah satu dari masalah berikut ini ada di komunitas ini?

Ya Tidak
Perampokan
Penyerangan
Geng
Vandalism
Perselisihan kekerasan
Penyalahgunaan alkohol
Penyalahgunaan zat (narkoba)
Kehamilan remaja
Kekerasan dalam rumah tangga
Pelecehan anak
Prostitusi
Masalah lainnya
 5. Dalam tiga tahun terakhir, kualitas hidup masyarakat yang tinggal di komunitas ini
secara keseluruhan memiliki : (pertimbangkan ketersediaan pekerjaan, keselamatan
dan keamanan, lingkungan, perumahan , dll )
( ) meningkat
( ) memburuk
( ) tetap sma

B. Infrastruktur dan akses ke layanan

a) Listrik
1. Bagian mana dari masyarakat yang memiliki layanan listrik rumah tangga?
( ) seluruh masyarakat
( ) sebagian besar komunitas
( ) sekitar separuh komunitas
( ) kurang dari separuh / sangat sedikit
( ) tidak ada seorang pun di komunitas
2. Saat ini, kualitas layanan listrik di rumah-rumah komunitas ini adalah:
( ) sangat bagus
( ) bagus
( ) rata-rata
( ) miskin
( ) sangat buruk/tidak ada layanan
3. Dalam tiga tahun terakhir, pelayanan listrik pada komunitas ini telah :
( ) meningkat
( ) memburuk
( ) tetap sama
b) Pencahayaan Umum
1. Saat ini kualitas pelayanan penerangan umum adalah :
( ) sangat bagus
( ) bagus
( ) rata-rata
( ) miskin
 ( ) sangat buruk/ tidak ada layanan
2. Dalam tiga tahun terakhir, pelayanan penerangan umum adalah :
( ) meningat
( ) memburuk
( ) tetap sama
c) Air Minum
1. Bagian mana dari masyarakat yang memiliki air melalui pipa?
( ) seluruh masyarakat
( ) sebagian besar komunitas
( ) sekitar separuh komunitas
( ) kurang dari separuh/ sangat sedikit
( ) tidak ada seorang pun di komunitas
2. Dalam tiga tahun terakhir, pelayanan air minum memiliki:
( ) meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
3. Saat ini pelayanan air minum adalah:
( ) Sangat bagus
( ) Bagus
( ) Rata-rata
( ) Miskin
( ) Sangat miskin
d) Layanan telepon
1. Bagian mana dari masyarakat yang memiliki layanan telepon rumah (telepon
rumah/HP)?
( ) Seluruh masyarakat
( ) Sebagian besar komunitas
( ) Sekitar separuh komunitas
( ) Kurang dari separuh/sangat sedikit
( ) Tidak ada seorang pun di komunitas
 2. Dalam tiga tahun terakhir, layanan telepon ke komunitas ini memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
3. Saat ini, kualitas layanan telepon di rumah-rumah komunitas ini adalah:
( ) Sangat bagus
( ) Bagus
( ) Rata-rata
( ) Miskin
( ) Sangat buruk/tidak ada layanan
e) Internet
1. Bagian mana dari komunitas yang memiliki akses ke layanan Internet publik?
( ) Seluruh masyarakat
( ) Sebagian besar komunitas
( ) Sekitar separuh komunitas
( ) Kurang dari separuh/sangat sedikit
( ) Tidak ada seorang pun di komunitas
f) Penyaluran comberan
1. Berapa bagian masyarakat yang dilayani oleh sistem pembuangan limbah umum?
( ) Seluruh masyarakat
( ) Sebagian besar komunitas
( ) Sekitar separuh komunitas
( ) Kurang dari separuh/sangat sedikit
( ) Tidak ada seorang pun di komunitas
2. Dalam tiga tahun terakhir, kualitas sistem pembuangan limbah umum di komunitas
ini memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
 3. Saat ini, sistem pembuangan limbah umum adalah:
( ) Sangat bagus
( ) Bagus
( ) Rata-rata
( ) Miskin
( ) Sangat buruk/tidak ada layanan
4. Apakah jalan-jalan di komunitas ini memiliki selokan dan saluran air yang cukup
untuk menampung kelebihan air dan mencegah banjir saat hujan?
( ) Ya
( ) Tidak
g) Pengumpulan sampah
1. Berapa bagian masyarakat yang dilayani oleh layanan pengumpulan sampah?
Seluruh masyarakat
( ) Seluruh masyarakat
( ) Sebagian besar komunitas
( ) Sekitar separuh komunitas
( ) Kurang dari separuh/sangat sedikit
( ) Tidak ada seorang pun di komunitas
2. Dalam tiga tahun terakhir, kualitas pembuangan sampah di komunitas ini memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
h) Angkutan
1. Bagian mana dari komunitas yang dapat diakses dengan mobil selama badai?
( ) Seluruh masyarakat
( ) Sebagian besar komunitas
( ) Sekitar separuh komunitas
( ) Kurang dari separuh/sangat sedikit
( ) Tidak ada seorang pun di komunitas
 2. Dalam tiga tahun terakhir, jalan menuju komunitas ini memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
3. Tersedia transportasi umum:
( ) Setiap hari
( ) Beberapa hari dalam seminggu
( ) satu hari dalam seminggu atau kurang
( ) Tidak ada transportasi umum
4. Dalam tiga tahun terakhir, kualitas dan pelayanan angkutan umum memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
i) Perumahan
1. Ketersediaan perumahan di komunitas ini adalah:
( ) Memadai
( ) Kurang
2. Dalam tiga tahun terakhir, kualitas perumahan di komunitas ini memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
j) Keamanan
1. Pelayanan keamanan atau kepolisian dilakukan oleh
( ) Polisi
( ) Sebuah perusahaan swasta
( ) Komunitas
( ) Tidak ada layanan
2. Layanan keamanan ini disediakan untuk:
( ) Seluruh masyarakat
( ) Sebagian besar komunitas
( ) Sekitar separuh komunitas
 ( ) Kurang dari separuh/sangat sedikit
( ) Tidak ada seorang pun di komunitas
3. Dalam tiga tahun terakhir, sekuritas memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama

C. Pendidikan
a) Sekolah Dasar
1. Apakah jumlah sekolah dasar/ruang kelas di komunitas ini cukup untuk melayani
jumlah anak usia sekolah di komunitas tersebut?
( ) Ya
( ) Tidak / Tidak sekolah
2. Apakah jumlah guru di sekolah tersebut cukup untuk jumlah siswa?
3. Kondisi fisik sekolah dasar adalah:
( ) Sangat bagus
( ) Bagus
( ) Rata-rata
( ) Miskin
( ) Sangat buruk/tidak ada layanan
4. Berapa persentase anak usia sekolah yang memenuhi syarat bersekolah di sekolah
dasar negeri?
( ) Semua anak-anak
( ) Kebanyakan anak-anak
( ) Sekitar setengah dari anak-anak
( ) Kurang dari setengah
( ) Sangat sedikit/ Tidak ada
b) Sekolah Menengah
1. Apakah jumlah sekolah menengah di komunitas ini cukup untuk menampung jumlah
siswa usia sekolah menengah di masyarakat?
( ) Ya
( ) Tidak / Tidak ada sekolah menengah
2. Apakah jumlah guru di sekolah menengah cukup untuk jumlah siswa?
( ) Ya
( ) Tidak / Tidak ada sekolah menengah
3. Kondisi fisik sekolah menengah adalah:
( ) Sangat bagus
( ) Bagus
( ) Rata-rata
( ) Miskin
( ) Sangat buruk/tidak ada layanan
4. Berapa persentase anak usia sekolah menengah yang bersekolah di sekolah menengah
negeri?
( ) Semua anak-anak
( ) Kebanyakan anak-anak
( ) Sekitar setengah dari anak-anak
( ) Kurang dari setengah
( ) Sangat sedikit/tidak ada
c) Pendidikan Orang Dewasa
1. Apakah ada kampanye atau program literasi orang dewasa untuk masyarakat?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Apakah ada program pelatihan kerja untuk komunitas ini?
( ) Ya
( ) Tidak
D. Akses ke layanan kesehatan
1. Apakah komunitas ini memiliki klinik kesehatan atau rumah sakit?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Apakah klinik kesehatan atau rumah sakit secara teratur memiliki cukup:

Tidak ada fasilitas

Cukup kurang Tidak ada
kesehatan
Obat-obatan dasar
Peralatan instrument
Tempat tidur pasien
Ambulans
Dokter
Perawat
Tenaga kesehatan lainnya

E. Masalah Lingkungan
1. Apakah komunitas ini memiliki:

Ya Tidak
Pembuangan sampah yang mencemari sungai atau sumur
Pembuangan sampah yang mencemari laut
Tempat sampah atau tumpukan barang bekas
Air tergenang atau kolam tergenang
Rumah potong hewan yang membuang sampah di tempat umum
Mekanik yang membuang limbah minyak ke tanah atau air
Industri yang berpolusi
Tebang habis atau kebakaran hutan
Pertambangan
Lainnya (sebutkan)
 2. Secara keseluruhan, kondisi lingkungan masyarakat saat ini adalah: Sangat baik
( ) Bagus
( ) Rata-rata
( ) Miskin
( ) Sangat miskin
3. Dalam tiga tahun terakhir, kondisi lingkungan di masyarakat memiliki:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama

F. Peluang ekonomi
1. Dalam tiga tahun terakhir, ketersediaan lapangan kerja telah:
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
2. Apakah komunitas Anda memiliki komite atau organisasi yang menangani masalah
dan/atau prioritas pembangunan ekonomi lokal?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Apakah komunitas Anda memanfaatkan sumber daya teknis dan/atau keuangan dari luar
komunitas untuk mendukung pembangunan ekonomi? (misalnya hibah yayasan negara
bagian, federal atau swasta, bantuan teknis, dll.)
( ) Ya
( ) Tidak

G. Kohesi dan keterhubungan komunitas

1. Dibandingkan dengan komunitas lain, seberapa besar masyarakat di komunitas ini saling
percaya dalam hal pinjam meminjam?
( ) Lebih banyak kepercayaan daripada di komunitas lain
( ) Kurang percaya daripada di komunitas lain
 ( ) Tetap sama
2. Dalam tiga tahun terakhir, apakah tingkat kepercayaan meningkat, memburuk, atau tetap
sama?
( ) Meningkat
( ) Memburuk
( ) Tetap sama
3. Manakah dari organisasi berikut yang ada di komunitas ini?

Ya Tidak
Komite pengembangan masyarakat
Koperasi (perikanan, pertanian, kerajinan)
Asosiasi orang tua-guru
Komite kesehatan
Kelompok pemuda
Grup olahraga
Kelompok budaya
Kelompok sipil
Panitia air dan sanitasi
Komite manajemen resiko bencana
Tim tanggap bencana / darurat komunitas
Lainnya
4. Orang atau organisasi mana yang membantu atau mendukung organisasi berbasis
masyarakat ini?

Ya Tidak
Pemerintah lokal
Pemerintah nasional
Politisi
Organisasi keagamaan
Guru sekolah
Organisasi non-pemerintah
Grup bisnis
Klub layanan warga sejahtera
Masyarakat secara keseluruhan