PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Naharuddin
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingk.Barane, Kel.Baurung, Kec.Banggae Timur, Kab.Majene
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Karantina Mandiri mulai tanggal 19 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan kontak erat dengan pasien terkonfirmasi Covid-19
dengan hasil rapid antigen positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 19 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Noviyanti
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lingk.Barane, Kel.Baurung, Kec.Banggae Timur, Kab.Majene
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Karantina Mandiri mulai tanggal 19 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan kontak erat dengan pasien terkonfirmasi Covid-19
dengan hasil rapid antigen positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 19 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Dzakiya Rizkatunnisa
Umur : 5 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Lingk.Barane, Kel.Baurung, Kec.Banggae Timur, Kab.Majene
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Karantina Mandiri mulai tanggal 19 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan kontak erat dengan pasien terkonfirmasi Covid-19
dengan hasil rapid antigen positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 19 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Arkan Gifari Dzakiandra
Umur : 3 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Lingk.Barane, Kel.Baurung, Kec.Banggae Timur, Kab.Majene
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Karantina Mandiri mulai tanggal 19 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan kontak erat dengan pasien terkonfirmasi Covid-19
dengan hasil rapid antigen positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 19 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Dzafira Khairunnisa
Umur : 1,6 th
Pekerjaan : -
Alamat : Lingk.Barane, Kel.Baurung, Kec.Banggae Timur, Kab.Majene
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Karantina Mandiri mulai tanggal 19 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan kontak erat dengan pasien terkonfirmasi Covid-19
dengan hasil rapid antigen positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 19 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001