PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOREJO
Desa Wonorejo, Kecamatan Ngadiluwih, Kode Pos: 64171
Telepon ( 0354 ) 2981363, Email: uptdpkmwonorejo@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOREJO

NOMOR: 445/3067/A.V.SK/418.25.3.63.2/2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANAPROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOREJO KABUPATEN KEDIRI

Menimbang : a. Bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan
pelindungan finansial dan pemerataan pelayanan kesehatan;
b.  Bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat diperlukan
pendekatan keluarga, yang mengintegrasikan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
secara berkesinambungan, dengan target keluarga, berdasarkan 
data dan informasi dari Profil Kesehatan Keluarga;
c.  Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf adan huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pembentukan TIM Pengelola danPelaksana
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negera Republik Indonesia Nomor 4421 );
2.  Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negera Republik
Indonesia Nomor 4456);
3.  Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia
Nomor 4700);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
(PIS-PK)

KESATU : Komitmen bersama Tim Pelaksana Survey PIS PK dan

pemegang program untuk memfasilitasi peran serta masyarakat di
UPTD Puskesmas Wonorejo sebagaimana dalam keputusan ini,
agar dapat melaksanakan tugas dengan baik sesuai
tanggungjawab dan kewenangan yang diberikan.

KEDUA : Tugas tim Survey keluarga sehat meliputi pengumpulan data,

analisi pengolahan data serta penyajian data dan penyusunan
laporan hasil kegiatan.
: Susunan Tim sebagaimana tersebut dalam diktum pertama
terlampir
: Biaya Pelaksanaan kegiatan Tim di biayai dari sumber DAK

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : 30 Mei 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOREJO

drg. Heri Hartono

NIP 196807122003121006

LAMPIRAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

NOMOR : 445/3067/B.V.SK/418.25.3.63.2/2017
TENTANG : TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
.
JABATAN
NO NAMA JABATAN DALAM TIM KETERANGAN
PENDATAAN KS
Kepala Penanggung
1 drg. Heri hartono
Puskesmas Jawab
2 Luluk fauziah, A.Md.Keb Bidan desa Admint
 Slumbung
Bidan desa
3 Ika Dian N, A.Md.Keb Supervisor
Rembangkepuh
Perawat, PJ
4 A.Agustin Erna S,A,Md.Kep Surveyor
program P2 HIV
Perawat, PJ
5 Nanang bagus W,A,Md.Kep Surveyor
Program Aru
6 Imam Amali Asisten Apoteker Surveyor
Bidan desa
7 Ulfah, A.Md.Keb Rembang, PJ Surveyor
Program TBC
Bidan desa
Bedug. PJ
8 Mey Megawati, A.Md.Keb Surveyor
Program Diare,
Hepatitis
Bidan desa
9 Emy Ismiaty, A.Md.Keb Mangunrejo, PJ Surveyor
Program Gizi
Bidan desa
10 Siti Fatimah, A.Md.Keb Dukuh, Surveyor
Bendahara BOK
Perawat , Pj
Program
11 Siti Khususiyah, A,Md.Kep Surveyor
Perkemas,
Surveilant
Perawat PJ
Nana S,A.Md Kep
12 Program PTM Bina keluarga
dan Jiwa
Setyo Budi, SKM,MM PJ Program
13 Bina keluarga
Kesling
14 Nanik Yulistiani, A.Md.Keb PJ Program KIA Bina keluarga

15 Ika Farida, A.Md.Keb PJ Program KB Bina keluarga