Nomor :

Revisi :
Tgl. Berlaku :

KEPUTUSAN
TENTANG

TIM ANALISIS PERUBAHAN STATUS IKS

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

(PIS-PK)

DITETAPKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN

PEMERINTAH KABUPATEN
MAGETAN dr. TATANG BROTO LEGOWO
DINAS NIP. 19800328 201001 1 015 KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS LEMBEYAN
Jln. Raya Parang – Lembeyan, KodePos 63372
Telpon (0351) 439298
Email : lembeyan.pusk@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN
Jln. Raya Parang – Lembeyan, KodePos 63372
Telpon (0351) 439298
Email : lembeyan.pusk@gmail.com
MAGETAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN

NOMOR :......... TAHUN 2022

TENTANG

TIM ANALISIS PERUBAHAN IKS

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

KEPALA UPTD PUSKESMASPANEKAN

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung
dengan pemerataan pelayanan kesehatan;
b. bahwa hasil intervensi lanjut harus ditindak lanjuti dengan
analisis menurut masalah kesehatan yang ditemukan dari
pendataan,intervensi awal dan intervensi lanjut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Tim analisis perubahan IKS Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK);
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lembeyan Nomor Tahun
2022 tentang Tim analisis perubahan status IKS Program
indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (pis-pk).

KEDUA : Susunan Tim analisis perubahan status IKS Program indonesia

sehat dengan pendekatan keluarga (pis-pk) terdapat dalam
lampiran I keputusan ini;

KETIGA : Tim Pelaksana Analisis perubahan status IKS Program Indonesia

Sehat dengan Pendekatan Keluarga sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Melakukan pertemuan pembahasan analisis perubahan IKS
b. Melakukan pengelompokan hasil pendataan berdasarkan
IKS (tidak sehat, prasehat, dan sehat)
c. Melakukan pengolahan dan penyajian anakisis perubahan
IKS
d. Melakukan perumusan hasil analisis intervensi lanjut
/perubahan IKS
e. Melakukan Rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS
ditingkat puskesmas.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan diadakan koreksi apabila di kemudian hari
terdapat kesalahan atau kekeliruan.

ditetapkan di Lembeyan
pada tanggal,
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN

dr. TATANG BROTO LEGOWO

NIP. 19800328 201001 1 015
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
LEMBEYAN
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN TIM PELAKSANA INTERVENSI AWAL

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
No Nama Jabatan Jabatandalam Tim
Pendataan PIS-PK

1 d Kepala Puskesmas Penanggung jawab

dr. TATANG BROTO LEGOWO

2 Dewi Rahayu, A.Md.Keb Bidan Administrator

3 Tatik Lestari, A.Md.Keb Bidan Supervisor

4 Neti Wijayanti, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa

Kediren

5 Puji Astutik, A.Md.Kep Perawat Surveyor Desa

Kediren

6 E.Kristiani, A.Md.Keb Bidan Surveyor Kelurahan

Lembeyan Kulon

7 Fery Nurdiansyah, A.Md.Kep Perawat Surveyor Kelurahan

Lembeyan Kulon

8 Pitri Wulandari, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa

Lembeyan Wetan

9 Suharno, S. Kep.,Ners Perawat Surveyor Desa

Lembeyan Wetan

10 Yeni Ekowati, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa

Tunggur

11 Agus Dwi Cahyo, A.Md.Kep Perawat Surveyor

DesaTunggur

12 Suhernawati, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa

Dukuh

13 Nurjanah, A.Md.Kep Perawat Surveyor Desa

Dukuh

14 Susanti, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa

Kedung Panji

15 Umi Imrohatu Siti Umaya, Perawat Surveyor

A.Md.Kep DesaKedung Panji
16 Novi Endarwati, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa Nguri

17 Sunardi, A.Md.Kep Perawat Surveyor Desa Nguri

18 Isnawati, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa

Pupus

19 Margono P, A.Md.Kep Perawat Surveyor Desa

Pupus

20 Ariana Yuli, A.Md.Keb Bidan Surveyor Desa

Tapen

21 Lilik Ernawati, A.Md.Kep Perawat Surveyor Desa

Tapen

22 Suparni,S. ST Bidan Surveyor Desa

Krowe

23 Ruri Lusiana, A.Md.Kep Perawat Surveyor Desa

Krowe

24. Mega Pitria Dewi Perawat PJ Perkesmas

25. Tumiran Perawat PJ TB

26. Ittaq Amri Azalista Gizi PJ UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN

dr. TATANG BROTO LEGOWO

NIP. 19800328 201001 1 015