PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN GULUK-GULUK
Jl. Raya Guluk-Guluk Kecamatan Guluk-Guluk Telp. (0328) 821281
e-mail : puskesmasgulukguluk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69463

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GULUK-GULUK
NOMOR : 440/ /435.102.113/2019

TENTANG

TIM PENDAMPING DESA SIAGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS GULUK-GULUK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memfasilitasi pembangunan

yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang terarah maka perlu diadakan
pendampingan desa siaga aktif;

b. bahwa sehubungan dengan dimaksud pada huruf

a diatas diperlukan adanya tim pendamping desa
siaga yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPT. PUSKESMAS GULUK-GULUK;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman
Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelaksanaan Dan Pembinaan Pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 T a h u n 2015 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat ;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GULUK-

GULUK TENTANG TIM PENDAMPING DESA
SIAGA PUSKESMAS GULUK-GULUK.

Kesatu : Kepada nama yang tercantum dalam surat

keputusan diangkat sebagai tim pendamping desa
siaga PUSKESMAS GULUK-GULUK dan
diharapkan dapat melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya dengan rasa penuh tanggung
jawab.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Guluk-Guluk
Pada tanggal : 07 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS GULUK-GULUK,

BAHARUDIN MUTHERI, S. Kep.NS

Penata Tk.I
NIP. 19710505 199503 1 002
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GULUK-GULUK
NOMOR : 440/ /435.102.113/2019
TANGGAL : 07 Januari 2019

TIM PENDAMPING DESA SIAGA

PUSKESMAS GULUK-GULUK TAHUN 2019

NO DESA PENDAMPING PERAN

1 Hairul Anwar, S.Kep.Ns

Desa Bakiong,
Elly Budi Hartatik,
Amd.Kep 1. Memfasilitasi
kegiatan
Ani Widayati,
2 Payudan
Dundang, perencanaan
Amd.Kesgi
desa
Rini Suciandari,
Amd.KL
3 Pordapor, Rini Priantini, S.KM
Mamtuhah 2. Memfasilitasi

Sarwiyono, S.Kep.Ns kegiatan

monitoring dan
Effendi Wahyudi,
evaluasi kegiatan
S.Kep.Ns
desa
4 Guluk-guluk, Vivin Farianti,Amd.Keb
Furaidatul
Hasna,Amd.Keb

5 Ketawang Nurun Naem, S..Kep.Ns

Laok, 3. Menyampaikan
Sulaiman informasi kegiatan
6 Pananggungan, Rini Priantini, S.KM puskesmas guluk-
Lilik Kadariyah, Amd. guluk
7 Bragung,
Gizi
Ahmad Musaffak,
S.Kep.Ns
8 Tambuko, Rini Priantini, S.KM
Mamtuhah
Sarwiyono, S.Kep.Ns
Effendi Wahyudi,
S.Kep.Ns
Muhammad Alwi, Amd
9 Payudan
Nangger, Kesgi
Haryono, Amd. Kep

10 Payudan Rini Priantini, S.KM

Daleman,
Mamtuhah
Sarwiyono, S.Kep.Ns
Effendi Wahyudi,
S.Kep.Ns
Erna
11 Payudan
Karangsokon Susilowati,Amd.Keb
Hidayaturroyani,
Amd.Kep.
12 Batu Ampar. Rini Priantini, S.KM
Mamtuhah
Sarwiyono, S.Kep.Ns
Effendi Wahyudi,
S.Kep.Ns

Ditetapkan di : Guluk-Guluk
Tanggal : 07 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS GULUK-GULUK,

BAHARUDIN MUTHERI, S. Kep.NS

Penata Tk.I
NIP. 19710505 199503 1 002