PEMERINTAH

KABUPATEN
BANYUMAS
DINAS
KESEHATAN
KEPUTUSAN PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS WANGON I
NOMOR : / WANGON I /SK/2019
Jl. Raya Barat No. 059
Telp. (0281) 6575486
Wangon 53176
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF
PUSKESMAS WANGON I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan dan memberdayakan

masyarakat guna, mewujudkan pola hidup sehat, maka
dipandang perlu dibentuk Tim Pembina Pengembangan Desa
Siaga Aktif ;
b. bahwa Penetapan Penanggungjawab Program sebagaimana
dimaksud pada huruf a harus ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Wangon I tentang Pembentukan Tim
Pembina Pengembangan Desa Siaga Aktif Institusi Kesehatan
di Puskesmas Wangon I ;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah ;
3. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2005 tentang
Perencanaan Pembangunan ;
4. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2004 Otonomi Daerah ;
5. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 65 Tahun 2013
Tentang Pedoman Pelaksaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan ;
6. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 39 Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga ;
7. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
8. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 374/ Menkes SK / V /
2009 Tentang Sistem Kesehatan Nasional ;
9. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1529/ Menkes / SK /
X /2010 Tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Wangon I Tentang Penetapan Tim
Pembina Desa Siaga Aktif di Wilayah Kerja Puskesmas Wangon I ;
KEDUA : Tim Pembina Desa Siaga Aktif Di Wilayah Kerja Puskesmas Wangon
I yang selanjutnya disebut Tim Pembina DESA SIAGA AKTIF
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan Kepala Puskesmas Wangon
I ini ;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Pembina Desa Siaga Aktif
senantiasa berpedoman pada Keputusan Mentri Kesehatan Nomor
1529/ Menkes / SK / X /2010 Tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif ;;
KEEMPAT : Tim Pembina Desa Siaga Aktif melaksanakan Pembinaan dan
Pengawasan terhadap pelaksanaan Desa Siaga di Wilayah Kerja
Puskesmas Wangon I ;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaiaman mestinya;

Ditetapkan di : Wangon
Pada Tanggal : 18 Juni 2019.
Kepala Puskesmas Wangon I

TULUS BUDIPURWANTO

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;
2. Arsip.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wangon I.
 Nomor : / /SK/2019
Tanggal : 18 Juni 2019.
Tentan : Tim Pembina Desa Siaga Aktif di
g Wilayah Kerja Puskesmas I Wangon.

SUSUNAN TIM PEMBINA DESA SIAGA AKTIF

No Nama Jabatan Keterangan

1 Dr. Tulus Budipurwanto Kepala Puskesmas Ketua
Wangon I
2 Sudarso, SE Kepala TU Sekretaris
3 Sumardi, SH Tata Usaha Bendahara
4 Hariyatun Sutati, Str.KL Surveilans Sie. Surveilans (PM)
Epidemiologi
5 Qorin Annisa, SKM Surveilans Sie. Surveilans (PTM)
Epidemiologi
6 Sumarno, Amd, KL Sanitarian Sie Kesling
7 Rindy Manggalya P, SKM Promkes Sie. Promkes
8 Tri Setyarini, Str. Gz Gizi Sie. Gizi
9 Era Yunianingsih, Str, Gz Gizi Sie. Gizi
10 Westi Rahmawati, Amd, Bidan Puskesmas Sie. KIA
Keb
11 Nita Umi, Amd, Keb Bidan Desa Wangon Anggota
12 Titin Kurniasih, Amd, Keb, Bidan Desa Wangon Anggota
13 Nur Indah, Amd, Keb Bidan Desa Banteran Anggota
14 Dwi, Amd, Keb Bidan Desa Banteran Anggota
15 Siswanti, Amd, Keb Bidan Desa Anggota
Klapagading
16 Runmiyati, Amd, Keb Bidan Desa Anggota
Klapagading
17 Mei P, Amd, Keb Bidan Desa Anggota
Klapagading Kulon
18 Sumarni, Amd, Keb Bidan Desa Anggota
Klapagading Kulon
19 Alin Nur, Amd, Keb Bidan Desa Randegan Anggota
20 Yanuar N, Amd, Keb Bidan Desa Rawaheng Anggota
21 Elen Afiani, Amd, Keb Bidan Desa Anggota
Pengadegan
22 Lilis Eka, Amd, Keb Bidan Desa Anggota
Pengadegan

Kepala Puskesmas Wangon I

TULUS BUDIPURWANTO