INFORMED CONSENT
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Dengan ini saya menyatakan kesedian untuk berperan serta menjadi subjek
penelitian dan bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang di
perlukan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Responden