LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Informed Consent

Saya yang bertanda tangan di bawah ini .

Nama :

Alamat :

Umur :

Menyatakan persetujuan saya untuk membantu dengan menjadi subyek dalam penelitian yang
dilakukan oleh:

Nama : Yusnila Nurjanah

Mahasiswa : Universitas Bani Saleh Kota Bekasi, Fakultas Kesehatan dan Farmasi
Program Studi Farmasi S-1

Judul penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Dengan Kepatuham Minum Obat Pasien
Hipertensi di Puskesmas Pengasinan Kota Bekasi

Prosedur penelitian ini tidak menimbulkan resiko atau dampak apapun terhadap saya
dan keluarga saya. Kerahasiaan jawaban serta identitas anda akan dijamin oleh kode etik
dalam penelitian. Perlu diketahui bahwa penelitian ini hanya semata-mata sebagai bahan
untuk penyusunan skripsi.

Apabila anda menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani surat persetujuan
dan menjawab pertanyaan yang akan diberikan . atas perhatian dan kerjasamanya saya
ucapkan terimakasih.

Bekasi, …………………2024

Responden
(…………………………..)