Lampiran 1

Surat Permohonan Responden

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Riau:
Nama : Dita Fadhila
NIM : 1811112136
Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan interaksi sosial dengan tingkat
kemandirian dalam pemenuhan Activity of Daily Living pada lansia di wilayah kerja
Puskesmas Payung sekaki”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
interaksi sosial dengan pemenuhan kemandirian Activity of Daily Living pada lansia di wilayah
kerja Puskesmas Payung sekaki.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden penelitian dengan memberikan jawaban sebenar-benarnya dan tulus atas pertanyaan
dalam penelitian ini. Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian.
Sebagai bukti ketersediaan Bapak/Ibu menjadi responden dalam penelitian ini, saya
mohon ketersediaan Bapak/Ibu untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan yang
telah dipersiapkan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu
saya mengucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 2 April 2022

Peneliti

40
 Lampiran 2
Lembar Persetujuan Responden
LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti
mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Dita Fadhila mahasiswa S1 Keperawatan
Universitas Riau dengan judul “Hubungan interaksi sosial dengan tingkat kemandirian dalam
pemenuhan Activity of Daily Living pada lansia di wilayah kerja Puskesmas Payung sekaki”.
Saya memutuskan untuk bersedia menjadi responden dan setuju ikut berpartisipasi
pada penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan. Penelitian ini tidak akan merugikan saya
ataupun berakibat buruk bagi saya dan keluarga saya, maka jawaban yang saya berikan adalah
yang sebenar-benarnya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, April 2022

(...................................)

41
 Lampiran 3
Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN INTERAKSI SOSIAL DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM
PENUHAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) PADA LANSIA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAYUNG SEKAKI

No. Responden

(Diisi oleh peneliti)

a. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian:
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan mengisi titik-titik dan memberikan tanda ceklist
() dalam kotak disamping sesuai dengan jawaban yang dianggap benar.
1. Nama (Inisial) :
2. Umur :
 60-70 thn
 >80 thn
3. Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan

42
 43

4. Pendidikan Terakhir :
 SD  Diploma
 SMP  Sarjana
 SMA
5. Pekerjaan sebelumnya :
 PNS
 Pegawai Swasta
 Petani
 Buruh/karyawan
 Tidak bekerja
 44

b. Kuesioner interaksi sosial lansia

Petunjuk pengisian:

1. Berikut ini terdapat 20 pernyataan. Setiap pernyataan diikuti dengan 4 pilihan

jawaban sebagia berikut:

SL : jika kamu merasa SELALU melakukan kegiatan tersebut

S : jika kamu merasa SERING melakukan kegiatan tersebut

KK : jika kamu merasa KADANG-KADANG melakukan kegiatan tersebut

TP : jika kamu merasa TIDAK PERNAH melakukan kegiatan tersebut

2. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu, dengan cara

memberikan tanda () pada kolom yang tersedia.

Contoh pengisian:

No Pertanyaan SL S KK TP

1 Saya sering bertukar pendapat dengan 

kanggota keluarga

Jika Anda merasa sering bertukar pendapat dengan anggota keluarga, maka berilah

tanda () pada kolom sering (S)

3. Pastikan tidak ada pernyataan yang belum dijawab ketika Bapak/Ibu akan

mengumpulkan kembali.
 45

4. Kuesioner interaksi sosial

No Pertanyaan SL S KK TP

1 Apakah anda tidak ikut bekerja sama

dengan tetangga masyarakat sekitar ketika
di adakan kerja bakti?

2 Apakah anda ikut dalam perkumpulan

yang ada dimasyarakat sekitar?

3 Apakah anda tidak membantu tetangga

yang membutuhkan pertolongan?

4 Apakah anda pernah menghargai pendapat

anggota keluarga?

5 Apakah anda pernah menjadi penengah

ketika terjadi perselisihan di lingkungan
masyarakat?

6 Apakah anda tidak segera menyelesaikan

masalah ketika mempunyai masalah
dengan teman sebaya?

7 Apakah anda tidak menjenguk bila ada

tetangga yang sakit?

8 Apakah anda melayat ketika ada tetangga

meninggal dunia?

9 Apakah anda tidak pernah berkomunikasi

(video call/telepon) dengan anggota
keluarga lain?

10 Apakah anda pernah berselisih paham

dengan teman sebaya?

11 Apakah anda tiak membantu krluaga saat

kesulitan?

12 Apakah anda bersaing dengan teman

sebaya untuk mendapatkan peran penting
di lingkungan masyarakat?

13 Apakah anda merasa tidak diperdulikan

dilingkungan masyarakat?
 46

14 Apakah anda tidak ikut terlibat dalam

membersihkan rumah besama anggota
keluarga?

15 Apakah anda pernah berbagi cerita dengan

teman sebaya?

16 Apakah anda pernah memberi nasehat

atau saran kepada anggota keluarga?

17 Apakah anda tidak ikut serta dalam

kegiatan memasak saat tetangga
mengadakan hajatan?

18 Apakah anda tidak mengikuti kegiatan

posbindu bersama lansia lainnya?

19 Apakah anda meminta pertolongan

kepada tetangga disaat anda mengalami
kesulitan?

20 Apakah anda merasa dibutuhkan

dilingkungan masyarakat?

c. Indeks barthel

NO. Fungsi Skor Keterangan Hasil

1 Mengendalikan rangsang
BAB
2 Mengendalkan rangsang
BAK
3 Kebersihan diri
0 Tak terkendali
1 Kadang kadang tak
terkendali
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali
1 Kadang kadang tak
terkendali
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang
lain
1 Mandiri
 47

4 Penggunaan 0 Butuh pertolongan

WC oranglain
1 Perlu pertolongan pada
beberapa tindakan
2 Mandiri
5 Makan dan 0 Tidak mampu
minum 1 Perlu bantuan dalam
memotong
2 Mandiri
6 Berpindahdari kursi roda 0 Tidak mampu
ke tempat tidur 1 Butuh banyak bantuan
untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan miniman 1
orang

3
Mandiri
7 Berjalan di jalan datar 0 Tidak mampu
(jika tidak mampu jalan 1 Bisa berpindah dengan
menggunakan kursi roda kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Berpakaian termasuk 0 Tergantung oranglain
memakai sepatu 1 Sebagian dbantu
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh bantuan
2 Mandiri
 48

10 Mandi 0 Tergantung oranglain

1 Mandiri
TOTAL

Skor Indeks Barthe (Nilai Aktifitas Sehari-hari)

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total