Lampiran 10

KISI-KISI KUESIONER
JENIS DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN LANSIA DENGAN REUMATIK
DI PSRLU-PMP JAWA BARAT
Nomor Jumlah
Variabel Domain Indikator
item Item
Kebutuhan Aspek Istirahat 7, 20 10
lansia fisiologis Obat 9
dengan Aktivitas 3,
reumatik Nutrisi 17, 24
Nyeri 12, 21, 22
Fungsi Eliminasi 11
Aspek konsep Spiritualitas 1 3
diri Motivasi hidup 13
Pengolahan minat yang disukai 15
Aspek Hubungan personal 8 8
interdependen Dukungan sosial 5, 6, 25
si Dukungan keluarga 2
Pengetahuan 23, 18
Keterampilan 16
Aspek peran Kontribusi dalam kegiatan Panti 19 5
dan fungsi Peran dalam tatanan Panti 10
Harapan individu 4, 14, 26
Lampiran 11 No. Responden:
Tanggal :

DATA RESPONDEN
Petunjuk pengisian : berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang sesuai dengan
pilihan Ibu/Bapak.
A. Identitas Responden
1. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan
2. Usia :1 60-74 tahun 2 75-90 tahun
3 > 90 tahun
3. Pendidikan :1 SD/sederajat 2 SMP/sederajat
3 SMA/sederajat 4 Tidak Bersekolah
4. Suku :1 Jawa 2 Sunda
3 Betawi 4 Batak
5 Lainnya….
5. Agama :1 Islam 2 Kristen
3 Katolik 4 Hindu
5 Budha 6 Lainnya….
6. Status Menikah:1 Menikah 2 Sudah Bercerai
3 Tidak Menikah 4 Cerai Mati/Meninggal
7. Lama di Panti : 1 < 1 tahun 2 antara 1-5 tahun
3 antara 5-10 tahun 4 > 10 tahun
B. Karakteristik Kesehatan
1. Apakah Ibu/Bapak memiliki riwayat reumatik atau penyakit sendi?
1 ya 2 tidak
2. Jika ya, apakah diberikan obat?
1 ya , Sebutkan……. 2 tidak
3. Apakah Ibu/Bapak memiliki riwayat penyakit lain?
1 ya, sebutkan…… 2 tidak
4. BB = TB = IMT=
2
1 IMT Underweight <18,5 Kg/m )
2 IMT Normal (18,5-24,9 Kg/m2)
3 IMT Overweight (>25 Kg/m2)
 KUESIONER JENIS DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN LANSIA DENGAN
REUMATIK DI PSRLU-PMP JAWA BARAT
2018

Petunjuk pengisian :

Kuesioner ini terdiri dari 26 pertanyaan, berupa daftar kebutuhan Ibu/Bapak dengan
reumatik. Data hasil yang didapatkan membantu untuk mengetahui apa yang Ibu/Bapak
butuhkan.

Setiap pertanyaan memiliki jawaban masing-masing. Silakan baca dengan hati-hati

setiap soal dalam daftar ini. Tentukan apa saja yang Ibu/Bapak butuhkan. Isilah
jawaban dengan memberikan tanda ceklis (√) sesuai dengan jawaban Ibu/Bapak.

Keterangan :
 Jawaban 1
TM : Tidak Membutuhkan
M : Membutuhkan
SM : Sangat Membutuhkan
 Jawaban 2
T : Terpenuhi
TT : Tidak Terpenuhi

Pertanyaan Jawaban 1 Jawaban 2

No.
“ Apakah Ibu/Bapak membutuhkan: ” TM M SM T TT
1. Kegiatan rohani bersama ?
2. Kunjungan keluarga ke Panti ?
3. Senam di Panti ?
4. Berkumpul dengan keluarga ?
Dukungan dari teman ataupun petugas dalam
5.
melakukan aktivitas ketika nyeri timbul ?
6. Perhatian dari teman dan petugas Panti ?
7. Istirahat untuk mengurangi nyeri ?
8. Bercerita dengan teman dekat di Panti ?
9. Obat oles hangat untuk mengurangi nyeri ?
10. Memiliki peran di wisma atau panti ?
11. Fasilitas toilet duduk untuk buang air ?
12. Bantuan alat untuk mengurangi nyeri ?
 Pertanyaan Jawaban 1 Jawaban 2
No.
“Apakah Ibu/Bapak membutuhkan:” TM M SM T TT
13. Motivasi untuk kondisi yang dialami ?
Kunjungan rutin petugas kesehatan ke wisma/panti
14.
?
15. Fasilitas untuk menyalurkan hobi yang disukai ?
16. Keterampilan dalam perawatan diri ?
17. Makanan yang lunak dan mudah dicerna?
Informasi mengenai penyakit yang dialami dan
18.
penanganannya ?
19. Diikut-sertakan dalam setiap kegiatan panti ?
Ketenangan untuk mengurangi nyeri ketika gejala
20.
penyakit timbul ?
21. Bersandar dan rebahan untuk mengurangi nyeri ?
Berjemur dan menggerak-gerakkan lutut atau
22.
bagian yang sakit ?
23. Memijat daerah nyeri ?
Asupan makanan vitamin D (susu, ikan, telur,
24.
tomat, hati, tahu, tempe, jeruk) ?
Bantuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi
25.
ketika nyeri timbul ?
26. Penyediaan rekreasi ?