Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

Standard Procedure Operasional (SPO)

ASUHAN GIZI

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Blora

dr.Nur Betsia Bertawati

NIP: 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS BLORA

Jln. Nusantara No.23 Blora Telp. (0296) 531005
 ASUHAN GIZI
No.Dok :

SPO
No.Revisi :
UPTD
Puskesmas Tgl.Terbit :
Blora
Halaman :

Ditetapkan Tanda Tangan

Kepala UPTD Puskesmas
Blora dr.Nur Betsia Bertawati
NIP.19790707 200604 2 023

1.Pengertian Pelayanan yang diberikan untuk pasien tertentu dengan kegiatan

meliputi konsultasi gizi pada pasien rawat jalan yang membutuhkan diit
penyakit

2.Tujuan 1. Digunakan sebagai salah satu pedoman dan panduan kegiatan

yang diberikan kepada petugas Gizi
2. Untuk menjamin bahwa semua kegiatan pelayanan di klinik gizi
yang diberikan kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan UPTD Puskesmas Blora maupun Peraturan
Pemerintah
3.Kebijakan Dilakukan sesuai prosedur yang telah ditetapkan

4.Referensi Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk, Kementerian Kesehatan RI, 2011

5.Prosedur 1. Petugas menyiapkan peralatan sesuai kebutuhan misal: leaflet,

food models, alat timbangan dll
2. Petugas memanggil pasien yang dirujuk dari unit lain sesuai
dengan nama dan alamat pasien
3. Petugas mempelajari rekam medik pasien
4. Petugas mengukur tinggi badan dan berat badan pasien agar
dapat menentukan status gizinya
5. Petugas menghitung kebutuhan gizi pasien berdasarkan berat
badan standart kenyamanan pasien (untuk pasien dewasa) dan
standart penilaian pertumbuhan anak (untuk pasien balita)
6. Petugas melakukan anamnesa gizi yang meliputi kebiasaan
makan, jenis makanan yang sering dikonsumsi dan hal hal yang
sering dilakukan oleh pasien
7. Petugas memberikan konsultasi gizi tentang tujuan terapi diit,
jenis makanan yang diperbolehkan untuk dimakan dan yang
tidak diperbolehkan (pantangan) serta jumlah bahan makanan
yang harus dimakan dan makanan yang harus dibatasi (sesuai
kebutuhan pasien), pola makan yang harus dilakukan oleh
 pasien, cara mengolah makanan
8. Petugas mencatat di leaflet (lembar yang berisi tentang diit
penyakit) yang telah dibawa oleh pasien untuk dipelajari oleh
pasien yang bersangkutan
9. Petugas mencatat data pasien dalam buku registrasi konsultasi
gizi
10. Petugas mencatat terapi diit pada lembar rekam medik pasien
11. Petugas menyerahkan rekam medik ke bagian pendaftaran

6.Unit Terkait Ruang gizi

Ruang periksa umum
Ruang periksa gigi
Ruang KIA/ KB
Ruang anak
7.Dokumen Rekam medis
terkait Buku register pasien
Form rujukan internal
Leaflet

8. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

NO KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah Petugas menyiapkan peralatan sesuai

kebutuhan misal: leaflet, food models, alat
timbangan dll

2. Apakah Petugas memanggil pasien yang dirujuk

dari unit lain sesuai dengan nama dan alamat pasien

3. Apakah Petugas mempelajari rekam medik pasien

4. Apakah Petugas mengukur tinggi badan dan berat

badan pasien agar dapat menentukan status gizinya

5. Apakah petugas menghitung kebutuhan gizi pasien

berdasarkan berat badan standart kenyamanan
pasien (untuk pasien dewasa) dan standart penilaian
pertumbuhan anak (untuk pasien balita)

6. Apakah petugas melakukan anamnesa gizi yang

meliputi kebiasaan makan, jenis makanan yang
sering dikonsumsi dan hal hal yang sering dilakukan
oleh pasien

7. Apakah Petugas memberikan konsultasi gizi tentang

tujuan terapi diit, jenis makanan yang diperbolehkan
untuk dimakan dan yang tidak diperbolehkan
(pantangan) serta jumlah bahan makanan yang harus
dimakan dan makanan yang harus dibatasi (sesuai
kebutuhan pasien), pola makan yang harus
dilakukan oleh pasien, cara mengolah makanan

8. Apakah Petugas mencatat di leaflet (lembar yang

berisi tentang diit penyakit) yang telah dibawa oleh
pasien untuk dipelajari oleh pasien yang
bersangkutan

9. Apakah Petugas mencatat data pasien dalam buku

registrasi konsultasi gizi

10. Apakah Petugas mencatat terapi diit pada lembar

rekam medik pasien

11. Apakah Petugas menyerahkan rekam medik ke

bagian pendaftaran

........................................
 Observer Tindakan

..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLORA
Jl. Nusantara 23 Blora Telp. (0296) 531005

Blora, 8 Juni 2015

No : Kepada Yth.

Lampiran : Anggota Tim Pokja Yanmed

Perihal : Undangan UPTD Puskesmas Blora

di

Blora

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/ Ibu, pada:

Hari : Senin

Tanggal : 8 Juni 2015

Waktu : 12.00 WIB - selesai

Keperluan: Penyusunan SPO Asuhan Gizi

Atas perhatian Bapak/ Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Ketua Tim Akreditasi Ketua Pokja Yanmed

dr Dian Visitasari Dewi drg Merry Purwanita

NIP. 19780316 200604 2 021 NIP. 19820325 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLORA
Jl. Nusantara 23 Blora Telp. (0296) 531005

Notulen Pertemuan : Penyusunan SPO Asuhan Gizi

Tanggal: 8 Juni 2015 Pukul : 12.00 WIB - selesai
Pertemuan
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Pembahasan(Usul dan tanya
jawab)
3. Penutup
Notulen Sebelumnya -

Pembahasan Penyusunan
Usul / saran :
- Sulismini: klinik gizi melayani konsultasi gizi pasien rujukan dari
unit lain
Kesimpulan SPO Asuhan Gizi sudah tersusun

Rekomendasi

Daftar Hadir
No Nama Tanda- tangan.

1 Drg Merry Purwanita 1.

2 Sumiyatun 2.

3 Sulismini 3.

4 Makiah Bulqis 4.

5 Deasy Ratna 5.

6 Ikhli Mukhayaroh 6.

7 Hari Purwantini 7.

8 Puspita Mulya 8.
 Pimpinan Pertemuan Notulen

drg Merry Purwanita Sumiyatun

NIP. 19820325 201001 2 015 NIP. 19690214 199203 2 004