Nomor : Istimewa Abdya, 12 September 2022

Lampiran : 1 (satu) eks Kepada Yth,

Hal : Permohonan Bantuan Bapak Kepala Dinas Perkim
Rumah untuk Kaum Dhuafa Provinsi Aceh
Di
Banda AcehA
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : HASYIMI
Tempat/Tgl Lahir : Meudang Ara, 02-10-1979
NIK : 1112010210790001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor HP : 0813 6047 6690
Alamat : Gampong Pasar Kota Bahagia
Kecamatan Kuala Batee Kabupaten Aceh Barat Daya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak dapat membantu saya
untuk mendapatkan satu (1) unit rumah bantuan untuk kaum dhuafa yang akan saya tempati sendiri
bersama keluarga karena saya belum punya rumah sendiri yang hinggasaat ini saya tinggal menetap
dengan status kontrak/sewa di Gampong Pasar Kota Bahagia Kecamatan Kuala Batee Kabupaten Aceh
Barat Daya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Surat Keterangan Kurang Mampu dan Keuchik Gampong Pasar Kota Bahagia
5. Rekomendasi dari Keuchik Gampong Pasar Kota Bahagia
6. Rekomendasi dari Camat Kuala Batee
7. Foto copy Surat Tanah (lokasi tanah yang akan di bangun)
Sedangkan kelengkapan administrasi yang belum lengkao akan saya lengkapi setelah ada realisasi dari
pihak Bapak/
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan penuh harapan semoga terkabul hendaknya atas
bantuan pertolongan dari Bapak sebelum dan sesudahnya saya haturkan terimakasih.

Mengetahui Wassalam dari saya

Keuchik Gampong Pasar Kota Bahagia Pemohon

(SABIRIN) (HASYIMI)
Tembusan ini disampaikan dengan hormat kepada
1. Bapak gubernur Provinsi Aceh di Banda Aceh
2. Bapak Ketua DPR Aceh di Banda Aceh