SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR DESA/DALAM SATU KECAMATAN

Nomor : 474.4 / / SM / X / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK : 1210084902010002

2. Nama Lengkap : DEWI NURHASANAH

3. Nomor Kartu Keluarga : 1605020901080091

4. Nama Kepala Keluarga : SAIFUL MUSLIM

5. Alamat Sekarang : Dsn. II, RT 003 RW 002 Desa Sidomulyo Kecamatan

Muara Lakitan Kabupaten Musi Rawas

6. Alamat Tujuan Pindah : Desa Pelita Jaya, Kecamatan Muara Lakitan

Kabupaten Musi Rawas

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.
Sidomulyo, 27 Oktober 2021
An. Kepala Desa Sidomulyo
Sekretaris Desa

JUARMAN

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.