PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN NGLUYU
KANTOR KEPALA DESA NGLUYU
Kipang, Ngluyu, Nganjuk, Jawa Timur Kode Pos : 64452

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.3 / /403.401.2/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ngluyu, Kecamatan Ngluyu
Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Arif Cahyono Ibnu Setiawan

Tempat, Tanggal lahir : Nganjuk, 08 Februari 1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Ngluyu II, RT 013/RW 03 Ds. Ngluyu,
Kec. Ngluyu, Kab. Nganjuk

2. Nama : Warikem
Tempat, Tanggal lahir : Nganjuk, 06 Mei 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Ngluyu II, RT 013/RW 03 Ds. Ngluyu,
Kec. Ngluyu, Kab. Nganjuk

Nama tersebut di atas adalah pasangan suami istri yang sudah bercerai
pada tahun 2020.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Nganjuk, 24 Februari 2020

Kepala Desa Ngluyu

BAMBANG PURWANTO
NIP. 19730321 201502 1 002