Perihal : Permohonan Mutasi Anggota

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang IBI Kota Pontianak
di-
Pontianak

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ely Gusniarti

Tempat, Tanggal Lahir : Sambas, 28 Agustus 1976

Alamat: : Jl Husin Hamzah Komp. Pesona Palma D4

No. HP : 081528968390

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mutasi dari IBI Cabang Kubu Raya ke IBI
Cabang Pontianak karena untuk mengurus SIPB Praktek Mandiri Bidan (PMB)

Sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTA
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy Kartu iuran (Lunas Iuran Hingga Bulan Pengajuan Berkas)
4. Biaya administrasi Rp. 10.000,-`(Transfer PC IBI Kota Pontianak
Rek.1021359196 Bank Kalbar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

,Sungai Raya, 30 September 2022

Mengetahui
Pemohon,
Ketua IBI Cabang Kubu Raya

(Wahyuni, SKM.) (Ely Gusniarti, S.Tr.Keb)

(Ely Gusniarti)