Perihal : Permohonan Bantuan Berobat

KEPADA
Yth, Bupati Kabupaten Asmat
Di –
Agats

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERIKSON TRITT BOHOJI
TTL : Manokwari, 21 September 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pendamping Lokal Desa
Alamat : Kampung Soray, Distrik Suator

Berdasarkan hasil pemeriksaan di Puskesmas Senggo, diduga saya mengalami kelainan pada
saraf yang membuat tegang pada leher dan kepala yang sering bergoyang ± 1 Tahun 6 Bulan
yang lalu, semakin hari semakin bertambah (+), dan harus segera mendapatkan penanganan lebih
lanjut ke Dokter Saraf di Jayapura untuk dilakukan Pemeriksaan. Berkaitan dengan itu saya
mengalami masalah dalam pendanaan seingga saya mohon kiranya Bapak Bupati dapat
membantu saya dalam pembiayaan. Dana yang saya butuhkan sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua
Pulu Limah Juta Rupiah) Dana tersebut akan digunakan untuk :

N
URAIAN JUMLAH
O
1 Transportasi Agats – Timika – Jayapura PP (1 orang) Rp. 6.000.000,-
2 Biaya Pemeriksaan dan Pengobatan Rp. 10.000.000,-
3 Biaya Takterduga Dll Rp. 9.000.000,-
Jumlah Total Rp. 25.000.000,-

Bersama surat ini terlampir :

1. Foto Copy KTP
2. Foto Pasien

Demikian permohonan ini dibuat, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. Tuhan
Memberkati.

Agats, 24 Oktober 2022

Pemohon

ERIKSON TRITT BOHOJI