SURAT TUGAS

Nomor : /STIKES-YDMA/TU.1/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dra. Hj. Herawaty, M.Kes
Jabatan : Ketua STIKES Al-Ma’arif Baturaja

Dengan ini menugaskan kepada saudara :

Nama : Siska Delvia,SST.,M.Bmd
Jabatan : Staf Prodi D III Kebidanan STIKES Al-Ma’arif Baturaja

Keperluan : Mengikuti Pelatihan Peningkatan Keterampilan Dasar Teknik

Instruksional (PEKERTI) dan Applied Aproach
Tujuan : Kantor KOPERTIS Wilayah II
Lama Perjalanan : 6 (Enam) hari
Tanggal Berangkat : 22 April 2018
Tanggal Kembali : 27 April 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat, dibuat agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Di keluarkan di :Baturaja
Pada Tanggal : 20 April 2018
Ketua STIKES

Dra. Hj. Herawaty, M.Kes

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Pelatihan Peningkatan Keterampilan Dasar Teknik Instruksional
(PEKERTI) Tahun 2018
Palembang, 23 April – 27 April 2018

Nama Lengkap dan Gelar : Berta Afriani,SKM.,M.Kes

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : SEPANCAR, 29 April 1974

NIDN : 0229047401

Perguruan Tinggi Asal: AKPER AL-Ma’arif Baturaja

Alamat Rumah : Jln Husni Thamrin RT 001 RW 004 No. 403 Sukaraya Baturaja
Timur

Alamat Email (Peserta) : bertaafriani@yahoo.co.id

Nomor HP (Peserta) : 0811 716 700

Palembang, 19 April 2018

Mengatahui Calon Peserta
Pimpinan PTS,

Ns, Yudi Budianto,S.Kep.,M.Kes Berta Afriani,SKM.M.Kes

 SURAT PERNYATAAN

Calon Peserta Pelatihan Peningkatan Keterampilan Dasar Teknik Instruksional

(PEKERTI) Tahun 2018

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Berta Afriani,SKM.,M.Kes

NIDN : 0229047401

Perguruan Tinggi Asal: AKPER AL-MA’ARIF Baturaja

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pelatihan sesuai dengan waktu dan jadwal
yang telah ditetapkan, dan bersedia untuk dibatalkan keikutsertaan pada Pelatihan Peningkatan
Keterampilan Dasar Teknik Instruksional (PEKERTI) Tahun 2018, apabila dinyatakan tidak
mengikuti ketentuan yang berlaku

Palembang, 19 April 2018

Berta Afriani,SKM.,M.Kes
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Pelatihan Peningkatan Keterampilan Dasar Teknik Instruksional
(PEKERTI) Tahun 2018
Palembang, 23 April – 27 April 2018

Nama Lengkap dan Gelar : Siska Delvia,SST.,M.Bmd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Martapura, 26 Juni 1991

NIDN : 0226069101

Perguruan Tinggi Asal: AKPER AL-Ma’arif Baturaja

Alamat Rumah : Jl.Tembok Baru lr.Sinar Harapan RT 22/RW 04 No 649 9/10 Ulu
Palembang

Alamat Email (Peserta) : delvia_siska@ymail.com

Nomor HP (Peserta) : 0853-7702-2525

Palembang, 19 April 2018

Mengatahui Calon Peserta
Pimpinan PTS,

Dra.Hj.Herawaty,M.Kes Siska Delvia,SST.,M.Bmd

 SURAT PERNYATAAN

Calon Peserta Pelatihan Peningkatan Keterampilan Dasar Teknik Instruksional

(PEKERTI) Tahun 2018

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Siska Delvia,SST.,M.Bmd

NIDN : 0226069101

Perguruan Tinggi Asal: AKPER AL-MA’ARIF Baturaja

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pelatihan sesuai dengan waktu dan jadwal
yang telah ditetapkan, dan bersedia untuk dibatalkan keikutsertaan pada Pelatihan Peningkatan
Keterampilan Dasar Teknik Instruksional (PEKERTI) Tahun 2018, apabila dinyatakan tidak
mengikuti ketentuan yang berlaku

Palembang, 19 April 2018

Siska Delvia,SST.,M.Bmd