Anda di halaman 1dari 12

KETERANGAN :

I DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

I Berangkat dari : Baturaja


(tempat kedudukan)
Ke : Palembang
Pada tanggal : ###

Pembantu Ketua II

Berta Afriani, SKM, M. Kes


NIK. 199729047406A01

II. Tiba di : Palembang Berangkat dari : Baturaja


Pada tanggal : Thursday, June 08, 2017 Ke : Palembang
Pada tanggal : Wednesday, June 07, 2017
Panitia Panitia

________________ ________________

III. Tiba kembali di : Baturaja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : Friday, June 09, 2017 tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan Dinas dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk.
Pejabat yang memberi perintah
Pembantu Ketua II A.N. KETUA STIKES
Pembantu Ketua I

Berta Afriani, SKM, M. Kes Indah Julianti, SST., M.Kes


NIK. 199729047406A01 NIK. 200104078003A02
IV. Catatan lain-lain
YAYASAN DARUL MA'ARIF AL-INSAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Dr. Mohammad Hatta No. 687 Sukaraya Telp / Fax (0735) 322300 BATURAJA
Email: darulmaarifalinsanbaturaja@yahoo.com;stikesalma’arif1993@gmail.com
Web: www.stikesalma’arif .ac.id

SURAT PERJALANAN DINAS


No : /STIKES-YDMA/TU 3.1/VI/2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Ketua STIKES Al-Ma'arif Baturaja


2. Nama / NIK pegawai yang diperintahkan Siska Delvia, SST., M.Biomed/ 201126069117A

3. a. Jabatan a. Staff Dosen

b. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas b. Ketua


4. Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Workshop Penyusunan Jenjang Jabatan
Akademik bagi Dosen Kopertis Wilayah II
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Baturaja
b. Tempat tujuan b. Palembang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari


b. Tanggal berangkat b. 07 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 09 Juni 2017

8. Pengikut :
Nama/ NIK pegawai

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. STIKES Al-Ma'arif Baturaja
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di :B A T U R A J A
Pada tanggal : 12/01/2017
m
AN. Ketua STIKES
Pembantu Ketua I

Indah Julianti, SST, M. Kes


NIK. 200104078003A02
SAN DARUL MA'ARIF AL-INSAN
H TINGGI ILMU KESEHATAN
tta No. 687 Sukaraya Telp / Fax (0735) 322300 BATURAJA
anbaturaja@yahoo.com;stikesalma’arif1993@gmail.com
Web: www.stikesalma’arif .ac.id

AT PERJALANAN DINAS
/STIKES-YDMA/TU 3.1/VI/2017

Ketua STIKES Al-Ma'arif Baturaja


Siska Delvia, SST., M.Biomed/ 201126069117A02

Kegiatan Workshop Penyusunan Jenjang Jabatan


Akademik bagi Dosen Kopertis Wilayah II

07 Juni 2017
09 Juni 2017
YAYASAN DARUL MA'ARIF AL-INSAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Dr. Mohammad Hatta No. 687 Sukaraya Telp / Fax (0735) 322300 BATURAJA
Email: darulmaarifalinsanbaturaja@yahoo.com;stikesalma’arif1993@gmail.com
Web: www.stikesalma’arif .ac.id

SURAT PERINTAH TUGAS


No : /STIKES-YDMA/TU 3.1/VI/2017

Dasar : 1 Undangan Workshop Penyusunan JJA di Palembang


Nomor: 3287/K2/KP/2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Siska Delvia, SST., M.Biomed


NIK : 201126069117A02
Jabatan : Staff Dosen

2. Nama : Toto Harto, M.K.M.


NIK : 201127029116A01
Jabatan : Staff Dosen

Untuk : Kegiatan Workshop Penyusunan Jenjang Jabatan Akademik bagi Dosen Kopertis Wilayah II
di Wilayah Sumatera Selatan, yang dilaksanakan di Kantor Kopertis Wilayah II Palembang.
Kegiatan dilakukan selama 1 hari pada hari, tanggal: Kamis, 08 Juni 2017.

Ditetapkan di : B A T U R A J A
Pada tanggal : Wednesday, June 07, 201

AN. Ketua STIKES


Pembantu Ketua I

Indah Julianti, SST, M. Kes


NIK. 200104078003A02
N
ATAN
BATURAJA
3@gmail.com

yah II
ang.

B A T U R A J A
Wednesday, June 07, 2017

. Ketua STIKES
mbantu Ketua I

ulianti, SST, M. Kes


200104078003A02
YAYASAN DARUL MA'ARIF AL-INSAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Dr. Mohammad Hatta No. 687 Sukaraya Telp / Fax (0735) 322300 BATURAJA
Email: darulmaarifalinsanbaturaja@yahoo.com;stikesalma’arif1993@gmail.com
Web: www.stikesalma’arif .ac.id

SURAT PERINTAH TUGAS


No : ….. /STIKES-YDMA/TU 3.1/VI/2017

Dasar : 1 Undangan Workshop Penyusunan JJA di Palembang


Nomor: 3287/K2/KP/2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Siska Delvia, SST., M.Biomed


NIK : 201126069117A02
Jabatan : Staff Dosen

2. Nama : Toto Harto, M.K.M.


NIK : 201127029116A01
Jabatan : Staff Dosen

Untuk : Kegiatan Workshop Penyusunan Jenjang Jabatan Akademik bagi Dosen Kopertis Wilayah II
di Wilayah Sumatera Selatan, yang dilaksanakan di Kantor Kopertis Wilayah II Palembang.
Kegiatan dilakukan selama 1 hari pada hari, tanggal: Kamis, 08 Juni 2017.

Ditetapkan di : B A T U R A J A
Pada tanggal : Wednesday, June 07, 201

Ketua Stikes

Dra. Hj. Herawaty, M.Kes


NIK. 199315125202000
N
ATAN
BATURAJA
3@gmail.com

yah II
ang.

B A T U R A J A
Wednesday, June 07, 2017

Ketua Stikes

j. Herawaty, M.Kes
199315125202000
SURAT PERJALANAN DINAS
No : /STIKES-YDMA/TU 3.1/VI/2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Ketua STIKES Al-Ma'arif Baturaja


2. Nama / NIK pegawai yang diperintahkan Siska Delvia, SST., M.Bmd/ 201126069117A0

3. a. Jabatan a. Staff Dosen

b. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas b. Ketua

4. Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Menghadiri Rapat Persiapan Kegiatan Dia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat berangkat a. Baturaja
b. Tempat tujuan b. Palembang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 12 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 12 Januari 2018

8. Pengikut :
Nama/ NIK pegawai

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. STIKES Al-Ma'arif Baturaja
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di :B A T U R A J A
Pada tanggal : 11/01/2018
KETUA STIKES

Dra. Hj. Herawaty, M.Kes


NIK. 199315125202000
AT PERJALANAN DINAS
/STIKES-YDMA/TU 3.1/VI/2017

Ketua STIKES Al-Ma'arif Baturaja


Siska Delvia, SST., M.Bmd/ 201126069117A02

Kegiatan Menghadiri Rapat Persiapan Kegiatan Dialog Nasional

12 Januari 2018
12 Januari 2018

KETUA STIKES

Dra. Hj. Herawaty, M.Kes


NIK. 199315125202000
KETERANGAN :
I DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

I Berangkat dari : Baturaja


(tempat kedudukan)
Ke : Palembang
Pada tanggal : ###

Pembantu Ketua II

Berta Afriani, SKM, M. Kes


NIK. 199729047406A01

II. Tiba di : Palembang Berangkat dari : Baturaja


Pada tanggal : Friday, January 12, 2018 Ke : Palembang
Pada tanggal : Friday, January 12, 2018
Panitia Panitia

________________ ________________

III. Tiba kembali di : Baturaja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : Friday, January 12, 2018 tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan Dinas dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk.
Pejabat yang memberi perintah
Pembantu Ketua II Direktur AKPER Al-Ma'arif

Berta Afriani, SKM, M. Kes Ns. Yudi Budianto,S.Kep.,M.Kes


NIK. 199729047406A01 NIK. 199706127305A01
IV. Catatan lain-lain
YAYASAN DARUL MA'ARIF AL-INSAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Dr. Mohammad Hatta No. 687 Sukaraya Telp / Fax (0735) 322300 BATURAJA
Email: darulmaarifalinsanbaturaja@yahoo.com;stikesalma’arif1993@gmail.com
Web: www.stikesalma’arif .ac.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS


Nomor : 445 / /XVI / 4.1 / 2017

1. Dasar : 1 Undangan Pelatihan Penulisan dan Penelaahan Soal


Nomor 048/KN-UKSKMI/V/2017
2. Undangan Pelatihan Sistem Aplikasi Pengelolaan Bank Soal Nasional (Si-PENA)
Nomor: 049/KN-UKSKMI/V/2017

2. Maksud : Pelatihan Penulisan dan Penelaahan Soal dan Pelatihan Si-PENA

3. Tujuan : Jakarta

4. Pelaksanaan : Tanggal 20 sd 23 Mei 2017

5. Hasil : 1. Terbentuknya Tim penulis dan penelaah soal yang berkualitas tiap regional
2 Meningkatkan kemampuan peserta dalam membuat dan menelaah soal sesuai dengan dokumen
(NA UKSKMI, blue print, dan deskriptornya)
3. Mengumpulkan soal sebagai cadangan dan persiapan untuk UKSKMI 2017/2018
4. Memberikan pemahaman tentang peran dan fungsi pengelola/administrator bank soal ujian (IBA)
dalam menunjang uji kompetensi nasional
5. Meningkatkan kompetensi pengelola item soal UKSKMI
6. Memberikan pelatihan penggunaan fitur-fitur sistem aplikasi SIPENA untuk
meningkatkan kemampuan para penglola UKSKMI dalam mengelola item soal ujian

Demikian dilaporkan, atas perhatian disampaikan terimakasih.

Baturaja, Mei 2017


Yang Melapor

AN. Ketua STIKES 1. Eko Heryanto, SKM, M. Kes


Pembantu Ketua I Nik 200621108307A0

2. Willy Astriana, SKM, M. Kes


Indah Julianti, SST, M. Kes Nik 200815018711A02
NIK. 200104078003A02
N
ATAN
BATURAJA
@gmail.com

engan dokumen

k soal ujian (IBA)

Tanda Tangan

...................................................

...................................................

Anda mungkin juga menyukai